Лекарство от хронического гепатита Б существует, и назначают его десятилетиями — но работает оно не так, как ждёт большинство людей с положительным HBsAg на руках. Препарата, который выводит вирус из организма насовсем, пока нет ни в российских, ни в европейских рекомендациях. Есть таблетки, которые останавливают размножение вируса и за счёт этого удерживают печень от цирроза и рака. Ниже — что конкретно выписывают в 2026 году, чем эти препараты отличаются друг от друга и почему части людей с тем же диагнозом не назначают ничего.
Почему вирус не убирают, а подавляют
Вирус гепатита B оставляет в ядре печёночной клетки кольцевую молекулу — кзкДНК (ковалентно замкнутую кольцевую ДНК). Она служит матрицей для новых вирусных частиц и живёт в клетке сама по себе. По европейским рекомендациям 2025 года нуклеоз(т)идные аналоги — те самые таблетки — на эту матрицу напрямую не действуют, поэтому её запас в печени снижается лишь понемногу и в основном за счёт деления клеток.
Отсюда главная формулировка российских клинических рекомендаций «Хронический вирусный гепатит B» (2024, ID 900_1): «поскольку излечение от хронической HBV-инфекции современными средствами практически невозможно, целью лечения при ХВГВ является снижение риска развития ЦП и ГЦК» — то есть цирроза и гепатоцеллюлярного рака. У людей с уже сформированным циррозом цель формулируется ещё конкретнее: снизить риск декомпенсации.
Сколько людей это касается, ВОЗ посчитала в справке от 28 июля 2026 года: в 2024 году с хроническим гепатитом B жили 240 млн человек, о своём статусе знали 65 млн (27%), а противовирусные препараты получали 10 млн — 4,3%. То есть препараты есть, а диагноз у большинства не поставлен.
Три препарата первой линии
И российские рекомендации 2024 года, и европейские 2025-го сходятся в одном списке. EASL формулирует это как сильную рекомендацию высшего уровня доказательности: в первой линии используют энтекавир, тенофовира дизопроксил или тенофовира алафенамид. Выбор между ними делают не по «силе» — подавляют вирус они сопоставимо, — а по сопутствующим болезням: состоянию почек, плотности костей, возрасту, беременности и тому, что человек принимал раньше.
| Препарат | Как принимают по КР 2024 | Кому его предпочитают |
|---|---|---|
| Энтекавир | 0,5 мг один раз в сутки натощак — не раньше чем через 2 часа после еды и не позже чем за 2 часа до следующей; 1 мг при декомпенсированном циррозе или прежней устойчивости к ламивудину | При остеопении и остеопорозе, высоком риске почечных осложнений, возрасте старше 60 лет |
| Тенофовира дизопроксил (ТДФ) | 300 мг один раз в сутки вместе с едой, таблетку целиком | Беременным с высокой вирусной нагрузкой; при коинфекции ВИЧ входит в схему антиретровирусной терапии |
| Тенофовира алафенамид (ТАФ) | 25 мг один раз в сутки вместе с едой | При сниженной функции почек и проблемах с костями — там же, где и энтекавир |
Тенофовир алафенамид: чем отличается от обычного тенофовира
Это два разных химических «носителя» одного и того же действующего вещества. Силу подавления вируса это не меняет. Разница в том, сколько препарата попадает в кровь по дороге к печени. Рекомендации 2024 года отмечают: приём только ТДФ, в отличие от энтекавира и ТАФ, сопряжён со значимой потерей минеральной плотности костей, что может приводить к остеопении и остеопорозу. Поэтому людям, принимающим ТДФ, там же рекомендуется ежегодно проводить денситометрию.
Второе отличие — почки. ТДФ требует контроля скорости клубочковой фильтрации и уровня фосфора каждые 3 месяца в первый год терапии и каждые 6 месяцев дальше. Энтекавир и ТАФ отнесены к препаратам с минимальным риском нефротоксичности, и такой контроль при них не нужен — кроме людей, у которых почечные риски и так высоки. При этом у ТАФ есть своя граница: он противопоказан при скорости фильтрации ниже 15 мл/мин у тех, кто не получает диализ, а при фильтрации выше 15 доза не корректируется вовсе.
Третье — что делают, если осложнение уже появилось. При развитии остеопении, остеопороза или нефротоксичности на фоне ТДФ рекомендации предписывают заменить его: на энтекавир, если устойчивости к ламивудину нет, или на ТАФ, если она есть.
Почему в списке нет ламивудина
Ламивудин — препарат той же группы, он появился раньше остальных и до сих пор встречается в старых назначениях. Рекомендации 2024 года использовать его не советуют: у него низкий порог резистентности, то есть вирус быстро перестаёт на него реагировать. У энтекавира, ТДФ и ТАФ барьер устойчивости высокий, и по данным EASL резистентность к ним — редкость.
Пегинтерферон: курс с концом, но не для всех
Пегинтерферон альфа устроен иначе. Он действует не на сам вирус, а на иммунный ответ, и назначается конечным курсом: одобренная схема, по данным EASL 2025, — 180 мкг пегинтерферона альфа-2а один раз в неделю в течение 48 недель. Таблетки, в отличие от него, принимают годами.
За ограниченный срок приходится платить переносимостью и списком запретов. Пегинтерферон не применяют при декомпенсированном циррозе и острой печёночной недостаточности на фоне хронической — это сильная рекомендация EASL. Российские рекомендации добавляют своё: интерфероны противопоказаны при суб- и декомпенсированном циррозе, а при внепечёночных проявлениях гепатита B (васкулит, гломерулонефрит, полинейропатия) их не назначают, поскольку они в ряде случаев ухудшают течение такого осложнения. На фоне курса снижаются лейкоциты и тромбоциты, возможна аутоиммунная болезнь щитовидной железы.
Кому препараты назначают, а кому пока нет
Из-за этой границы человек и уходит из кабинета без рецепта, считая, что ему отказали в помощи. По рекомендациям 2024 года терапию начинают при вирусной нагрузке выше 2000 МЕ/мл в сочетании с повышенной АЛТ или подтверждённой гистологической активностью, а также при циррозе — при любой определяемой вирусной нагрузке, независимо от АЛТ.
Отдельно перечислены ситуации, когда начало терапии «рекомендовано рассмотреть» даже при нормальной АЛТ: HBeAg-положительная инфекция у людей старше 30 лет, отягощённый семейный анамнез по циррозу и раку печени, подозрение на внепечёночные проявления, а также вирусная нагрузка выше 2000 МЕ/мл в сочетании с фиброзом F2–F3.
Про тех, кому препараты не назначают, сказано так же определённо: не рекомендуется противовирусная терапия при HBV-инфекции без признаков гепатита, без выраженного фиброза (меньше F2) и без цирроза — за перечисленными исключениями. Таким людям положено динамическое наблюдение, чтобы поймать момент, когда показания появятся. Риск прогрессирования в этой группе, по тексту рекомендаций, крайне мал, и назначение препаратов значимо на прогноз не влияет.
Граница эта не окончательная. Американское руководство AASLD и IDSA, вышедшее онлайн 4 ноября 2025 года, предлагает начинать терапию в иммунотолерантной фазе — когда вируса очень много, а АЛТ стойко нормальная — всем людям старше 40 лет, а также при воспалении от 2-й степени или фиброзе от F2 по биопсии либо неинвазивным тестам. Тем, кто младше 40 и хочет начать раньше, предлагается совместное решение с врачом. Авторы сами помечают эту рекомендацию как условную с очень низкой достоверностью доказательств, и в российский документ 2024 года она не входит — но именно из-за таких расхождений два врача могут дать разный ответ на один и тот же набор анализов.
Чего ждать от приёма
Вирусная нагрузка на таблетках уходит ниже порога определения у большинства — по данным рекомендаций 2024 года, при HBeAg-отрицательном гепатите B пятилетний приём энтекавира даёт такой ответ у 98%. Длительный приём снижает воспаление, приводит к регрессу фиброза (в том числе на стадии цирроза), улучшает течение декомпенсированного цирроза и уменьшает потребность в трансплантации.
Исчезновение HBsAg — та самая «пропажа вируса из анализов» — на таблетках происходит редко. EASL 2025 приводит среднюю годовую частоту такой потери у получающих таблетки — не выше 0,33% в год. У людей с HBeAg-отрицательной инфекцией и стабильно низкой репликацией, которым терапия как раз не нужна, HBsAg уходит сам чаще — около 2% в год, до 7% у пожилых и при низком исходном уровне HBsAg; правда, сам документ оговаривает, что прямо сравнивать эти группы некорректно. Российские рекомендации дают ту же картину в других словах: элиминация HBsAg на препаратах прямого действия достигается менее чем у 10% при HBeAg-положительной инфекции и менее чем у 1% при HBeAg-отрицательной. Поэтому препараты назначают длительно — до исчезновения HBsAg и не менее 3 лет, а у человека с декомпенсированным циррозом рекомендации прямо пишут «пожизненно».
- PDF сразу после оплаты
- Можно распечатать
- Стек БАД и инфузионные протоколы на тяжёлых этапах
- Питание по стадиям и ежедневный чек-лист
- Физиопроцедуры и протоколы нагрузки
- Прямые ссылки на сдачу внутри файла
- Распечатали и работаете маркером
- Отдельный список гепатотоксичных БАДов и трав
- Абсолютные запреты по нагрузке и по продуктам
- Новая редакция приходит бесплатно
- Функциональная: Cleveland Clinic, IFM
- Интегративная: Paracelsus
- Азиатская: Аюрведа
План оздоровления
Гепатит B + D
- Стек БАД и инфузионные протоколы на тяжёлых этапах
- Питание по стадиям и ежедневный чек-лист
- Физиопроцедуры и протоколы нагрузки
Отменять их самостоятельно нельзя: реактивация происходит, как правило, в первые три месяца после отмены. В памятке для пациента внутри самих рекомендаций это сказано открытым текстом — не отменять и не заменять препараты самому, даже если самочувствие стало лучше.
Что именно меняется в наблюдении и в назначениях при переходе от «вируса много, печень цела» к фиброзу и циррозу, разобрано по стадиям в книге «Гепатит B + D»: посмотреть, что делают на каждой стадии →
Гепатопротекторы и БАДы: что о них говорят рекомендации
В разделе «патогенетическая терапия» рекомендации 2024 года адеметионин и урсодезоксихолевую кислоту упоминают — но с двумя оговорками, которые обычно теряются. Первая: они назначаются при синдроме холестаза, а не всем подряд и не вместо противовирусных препаратов. Вторая: уровень убедительности этой рекомендации — C, уровень достоверности доказательств — 5, то есть самый низкий из возможных, мнение экспертов.
На вирус эти средства не действуют никак: ни одно из них не снижает вирусную нагрузку и не входит в список препаратов первой линии ни в российском, ни в европейском документе. Если выбирать приходится между «попить гепатопротекторы» и «сдать вирусную нагрузку и АЛТ», второе решает вопрос, а первое — нет. Разобрать, что именно означает ваше число МЕ/мл, помогает отдельный материал: как читать вирусную нагрузку гепатита B в МЕ/мл.
Если в анализах есть дельта
Вирус гепатита D размножается только вместе с вирусом гепатита B, и при его обнаружении схема меняется полностью. Поэтому рекомендации 2024 года предписывают при выявлении HBsAg проверить антитела к HDV классов M и G, а лечение коинфекции выносят в отдельный документ — клинические рекомендации по хроническому вирусному гепатиту D. EASL 2025 при компенсированной болезни печени на фоне дельты предлагает рассматривать пегинтерферон альфа или булевиртид, а привычные таблетки — нуклеоз(т)идные аналоги — назначают при циррозе, а без цирроза только если ДНК вируса гепатита B не ниже 2000 МЕ/мл.
Бепировирсен: что изменилось в октябре 2026
20 октября 2026 года FDA одобрило бепировирсен (торговое название Hibsago) — первый антисмысловой олигонуклеотид против гепатита B. Показание узкое: в комбинации с нуклеоз(т)идным аналогом, у взрослых без цирроза, которые принимают аналог не меньше 6 месяцев, имеют подавленную ДНК HBV и уровень HBsAg не выше 3000 МЕ/мл. Схема — 300 мг подкожно раз в неделю в течение 24 недель.
В двух исследованиях третьей фазы, B-Well 1 и B-Well 2, опубликованных в New England Journal of Medicine в июне 2026 года, функциональное излечение на 72-й неделе получили 127 из 650 человек (20%) и 106 из 570 (19%) — против нуля в обеих группах плацебо. Критерий функционального излечения в этих исследованиях строгий: исчезновение HBsAg плюс как минимум 24 недели ДНК вируса ниже порога количественного определения после окончания курса и отмены таблеток. То есть вирус из печени не исчезает и здесь — исчезают его следы в крови, и у четырёх человек из пяти этого не происходит. Нежелательные явления отмечены у 91% принимавших препарат против 73% на плацебо, серьёзные — у 7% против 4%. В инструкции FDA стоит предупреждение в рамке: на фоне приёма возможны печёночные вспышки с подъёмом АЛТ в 20–40 раз выше верхней границы нормы и тромбоцитопения; большинство вспышек приходится на первые 12 недель. Кроме США препарат одобрен в Японии. Подробный разбор одобрения и критериев отбора — в материале бепировирсен (Хибсаго): критерии и статус после одобрения FDA.
В российских клинических рекомендациях этого препарата нет: документ утверждён в 2024 году, за два года до одобрения.
От чего зависит, назначат ли препараты именно вам
Выбор препарата — вопрос второй. Первый: попадаете ли вы вообще в группу, которой терапию начинают сейчас. Решают это три величины в динамике: ДНК вируса в МЕ/мл, активность АЛТ и стадия фиброза, а при HBeAg-положительной инфекции — ещё и возраст с семейным анамнезом. Ни одна из них не постоянна, поэтому между «пока наблюдаем» и «начинаем» человек обычно проходит через график анализов, а не через один визит. Как устроен этот график и в какой момент наблюдение превращается в назначение, разобрано в статье лечение хронического гепатита Б: что входит в схему наблюдения. С чего начинается сам разбор результатов — в опорном материале анализ на гепатит B: что означает каждая строка.
Напишите в комментариях: что вам сказали на приёме про сроки приёма препаратов — назвали срок или сказали «длительно»?
Какое лекарство от хронического гепатита Б назначают чаще всего?
В первой линии и российские клинические рекомендации 2024 года, и европейские 2025 года называют три препарата: энтекавир, тенофовира дизопроксил и тенофовира алафенамид. Подавляют вирус они сопоставимо, выбор делают по сопутствующим болезням — состоянию почек, плотности костей, возрасту, беременности. Второй вариант, пегинтерферон альфа, применяют конечным курсом и далеко не у всех.
Можно ли полностью избавиться от вируса гепатита B?
Нет. Вирус оставляет в ядрах печёночных клеток кольцевую молекулу кзкДНК, на которую современные таблетки напрямую не действуют. В российских клинических рекомендациях 2024 года это записано так: излечение от хронической HBV-инфекции современными средствами практически невозможно, а цель лечения — снизить риск цирроза и рака печени.
Почему врач не назначил препараты, хотя гепатит B подтверждён?
По рекомендациям 2024 года противовирусные препараты не назначают при HBV-инфекции без признаков гепатита, без выраженного фиброза (меньше F2) и без цирроза, за отдельными исключениями. Риск прогрессирования в этой группе крайне мал, и приём препаратов значимо на прогноз не влияет. Вместо назначения человеку положено регулярное наблюдение с контролем АЛТ, вирусной нагрузки и оценкой фиброза.
При какой вирусной нагрузке начинают принимать препараты?
Терапию начинают при вирусной нагрузке выше 2000 МЕ/мл в сочетании с повышенной АЛТ или подтверждённой гистологической активностью. При циррозе препараты назначают при любой определяемой вирусной нагрузке, независимо от АЛТ. Отдельно рассматривают начало терапии при нормальной АЛТ, если нагрузка выше 2000 МЕ/мл и есть фиброз F2–F3.
Сколько придётся принимать таблетки от гепатита B?
Долго. Клинические рекомендации 2024 года указывают: препараты назначаются длительно, до исчезновения HBsAg, и не менее 3 лет. При декомпенсированном циррозе энтекавир или тенофовира алафенамид назначают пожизненно. Самостоятельно прекращать приём нельзя: реактивация инфекции чаще всего происходит в первые три месяца после отмены.
Чем тенофовира алафенамид отличается от обычного тенофовира?
Это два варианта одного действующего вещества с разным путём доставки. Приём обычного тенофовира (ТДФ) сопряжён со значимой потерей минеральной плотности костей и требует контроля функции почек каждые 3 месяца в первый год терапии. Тенофовира алафенамид и энтекавир отнесены к препаратам с минимальным риском нефротоксичности, но алафенамид противопоказан при скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин без диализа.
Помогают ли гепатопротекторы при хроническом гепатите B?
На вирус они не действуют и в списке препаратов первой линии их нет. Адеметионин и урсодезоксихолевая кислота упомянуты в рекомендациях 2024 года в разделе патогенетической терапии и только при синдроме холестаза, с минимальным уровнем достоверности доказательств. Заменить ими противовирусные препараты нельзя.
Что такое функциональное излечение гепатита B?
Это строго определённый результат: исчезновение HBsAg из крови плюс неопределяемый уровень ДНК вируса, сохраняющийся после окончания курса. В исследованиях бепировирсена критерием считали исчезновение HBsAg и минимум 24 недели ДНК ниже порога количественного определения к 72-й неделе. Вирус при этом из печени не исчезает — исчезают его следы в анализах крови.
Бепировирсен уже можно купить в России?
В российских клинических рекомендациях по хроническому гепатиту B его нет: документ утверждён в 2024 году, а одобрение FDA в США получено 20 октября 2026 года. Показание в США узкое — взрослые без цирроза, которые не менее 6 месяцев принимают нуклеоз(т)идный аналог, имеют подавленную ДНК вируса и уровень HBsAg не выше 3000 МЕ/мл. Доступен ли препарат в конкретной стране, решает её регулятор.
Почему ламивудин больше не назначают?
У ламивудина низкий порог резистентности: вирус быстро перестаёт на него реагировать. Клинические рекомендации 2024 года прямо не советуют использовать его при хроническом гепатите B. У энтекавира и обеих форм тенофовира барьер устойчивости высокий, и, по данным EASL 2025, резистентность к ним встречается редко.
Что назначают беременным с гепатитом B?
По рекомендациям 2024 года всем беременным с высокой репликативной активностью вируса — уровнем ДНК выше 200 000 МЕ/мл — назначают тенофовира дизопроксил на 24–28-й неделе беременности. Женщинам с ранними стадиями фиброза (F1–F2) при планировании беременности противовирусные препараты, наоборот, назначать не рекомендуется. Решение принимает врач, который ведёт беременность, вместе с инфекционистом.
Что делать, если кроме гепатита B нашли дельту?
Схема меняется полностью, и её берут из отдельного документа — клинических рекомендаций по хроническому вирусному гепатиту D. EASL 2025 при компенсированном гепатите D предлагает рассматривать пегинтерферон альфа или булевиртид. Именно поэтому при выявлении HBsAg рекомендуется сразу проверять антитела к вирусу гепатита D.
Автор: Александр Ткаченко, высшее медицинское образование, квалификация API Manufacturing Scientist (США). Образовательный проект, материал не заменяет приём врача и не может служить основанием для назначения или отмены препаратов.
Источники
- Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит B» (взрослые), 2024, ID 900_1. Министерство здравоохранения РФ. cr.minzdrav.gov.ru/recomend/900_1
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology, 2025; 83(2): 502–583. doi:10.1016/j.jhep.2025.03.018
- Ghany M.G., Pan C.Q., Lok A.S. et al. AASLD IDSA Practice Guideline on treatment of chronic hepatitis B. Hepatology, 2026; 83(4): 974–997 (онлайн 04.11.2025). doi:10.1097/HEP.0000000000001549
- Hou J., Lim S.G., Buti M. et al. Phase 3 Results of Bepirovirsen Treatment for Chronic Hepatitis B Virus Infection. New England Journal of Medicine, 2026; 394(24): 2395–2406. doi:10.1056/NEJMoa2515131
- World Health Organization. Hepatitis B. Fact sheet, обновлена 28.07.2026. who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
- GSK. Hibsago (bepirovirsen) approved in the US for the treatment of chronic hepatitis B (CHB). Пресс-релиз, 20.10.2026. gsk.com
Научный рецензент материалов проекта о печени: Владимир Юрьевич Гришин, врач-инфекционист, врач общей практики. Аккредитация подтверждена выпиской ЕГИСЗ.
