Если глюкоза и гликированный гемоглобин держатся в целевых значениях, а про печень на приёме речь ни разу не заходила — это не значит, что с ней всё в порядке. Сахарный диабет и печень в российских документах разведены по разным кабинетам: эндокринолог смотрит на сахар, гепатолога человек с компенсированным диабетом обычно не видит. При этом жировая болезнь печени обнаруживается у 65,3% людей с диабетом 2 типа, и у значительной части из них печёночные ферменты остаются нормальными. Проверить это можно по анализам, которые при диабете и так сдают раз в год, — нужно только сложить три цифры из бланка.
Почему сахар и жир в печени — одна поломка, а не два разных диагноза
Инсулинорезистентность — это сниженный ответ тканей на инсулин. В российских клинических рекомендациях по диабету 2 типа (ID 290_2) прямо сказано, что наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени и жировой ткани, а механизм действия метформина там описан как «снижение продукции глюкозы печенью». То есть печень в патогенезе диабета присутствует с первой страницы — но как орган, который производит лишнюю глюкозу.
Обратная сторона того же процесса — что печень делает с жиром. При инсулинорезистентности в неё поступает избыток свободных жирных кислот из жировой ткани, и одновременно ускоряется синтез жира из глюкозы в самой печени. Это и есть стеатоз — то, что на УЗИ описывают как «повышенную эхогенность» или «диффузные изменения по типу жирового гепатоза».
Поэтому болезнь и переименовали: вместо «неалкогольной» её называют метаболически ассоциированной (МАЖБП, в англоязычных документах MASLD). Диагноз ставится не по исключению алкоголя, а по наличию стеатоза плюс хотя бы одного кардиометаболического фактора — а диабет 2 типа и предиабет такими факторами являются по определению.
Сколько людей с диабетом имеют жировую болезнь печени
Самая свежая оценка — метаанализ Zobair Younossi и соавторов 2024 года: 123 исследования, 2 224 144 человека с диабетом 2 типа. Общемировая распространённость жировой болезни печени в этой группе — 65,33% (95% ДИ 62,35–68,18%). Для Восточной Европы цифра выше всех: 80,62%.
Отдельно авторы посчитали подгруппу, где диагноз подтверждали биопсией, — 2733 человека. Там стеатогепатит (воспаление, а не просто жир) нашли у 66,44%, значимый фиброз — у 40,78%, выраженный фиброз — у 15,49%. Оговорка здесь обязательна: биопсию делают не всем подряд, а тем, у кого уже есть подозрения, поэтому переносить эти 15% на любого человека с диабетом нельзя.
Американская диабетическая ассоциация в «Стандартах помощи — 2026» приводит для США оценку выше 70% и отдельно указывает, что «МАСГ с клинически значимым фиброзом» (стадия ≥F2, та, с которой начинается риск цирроза) есть у 12–20% людей с диабетом 2 типа. При диабете 1 типа картина мягче: стеатоз примерно у 20%, фиброз ≥F2 — около 5%.
Нормальная АЛТ ничего не исключает
Хорошая биохимия вопрос не закрывает. В исследовании Портильо-Санчес и соавторов 103 человека с диабетом 2 типа и нормальными трансаминазами обследовали магнитно-резонансной спектроскопией — самым точным способом измерить жир в печени. Жировую болезнь нашли у 50%, а у 56% из них — стеатогепатит.
Европейские рекомендации EASL–EASD–EASO 2024 года формулируют то же самое в двух местах. Во-первых, они сдвигают саму границу нормы: повышенной считается АЛТ выше 33 Ед/л у мужчин и выше 25 Ед/л у женщин — это ниже, чем верхняя граница в большинстве российских лабораторных бланков. Во-вторых, прямо сказано, что люди с МАЖБП и нормальным уровнем аминотрансфераз всё равно могут иметь выраженный стеатогепатит и дойти до выраженного фиброза или цирроза.
Российские рекомендации по НАЖБП (ID 748_2, редакция 2024 года) добавляют к этому две практические детали: связь между уровнем АЛТ и выраженностью воспаления и фиброза прослеживается не всегда, а при жировой болезни трансаминазы обычно не превышают верхнюю границу нормы больше чем в 4–5 раз. То есть ни нормальная АЛТ, ни умеренно повышенная сами по себе стадию не показывают.
Что проверить: три цифры, которые уже есть в вашем бланке
Американские «Стандарты помощи — 2026» содержат рекомендацию 4.22a: взрослых с диабетом 2 типа или предиабетом следует обследовать на риск цирроза с помощью расчётного индекса FIB-4 — «даже если печёночные ферменты нормальные» (уровень доказательности B). FIB-4 считается по четырём величинам: возраст, АСТ, АЛТ и тромбоциты. Формула — возраст (лет) × АСТ (Ед/л) ÷ [тромбоциты (×10⁹/л) × √АЛТ (Ед/л)], считать руками не нужно, есть бесплатные калькуляторы.
Российские рекомендации по диабету 2 типа требуют выполнять биохимический анализ крови с АЛТ и АСТ и общий клинический анализ крови — где есть тромбоциты — не реже раза в год, и это записано в критериях качества помощи. Возраст известен. Все четыре числа для FIB-4 у человека с диабетом уже собраны. Но слова «НАЖБП», «стеатоз», «FIB-4» и «эластография» в этом документе не встречаются ни разу: посчитать индекс никто не предлагает.
| Результат FIB-4 | Как это читают рекомендации | Что обычно следует дальше |
|---|---|---|
| меньше 1,3 | низкий риск выраженного фиброза | EASL 2024: повторная оценка раз в 1–3 года. При диабете российские рекомендации по НАЖБП предлагают наблюдение раз в год |
| 1,3 и выше | риск повышен, но много ложноположительных | ADA 2026, рекомендация 4.23: эластография (фиброскан) или тест ELF |
| выше 3,25 | порог высокой специфичности в российских рекомендациях | консультация гастроэнтеролога или гепатолога |
Две оговорки, которые в таблицах обычно теряются. У людей старше 65 лет EASL применяет другой нижний порог — 2,0, иначе ложноположительных становится слишком много. И ровно у людей с диабетом 2 типа точность FIB-4 в промежуточном диапазоне 1,3–2,67 ниже, чем в среднем. Плюс сам по себе FIB-4 пропускает около 10% случаев выраженного фиброза — это признают и авторы европейских рекомендаций.
Следующий шаг после FIB-4 — эластография. В российских рекомендациях по НАЖБП порогом выраженного фиброза предлагается считать жёсткость ткани ≥8 кПа с чувствительностью 93%; там же оговорено, что при высоком уровне АЛТ результат эластографии недостоверен — воспаление само по себе повышает жёсткость.
Жировой гепатоз и сахарный диабет: что из этого следует и когда
Сам по себе стеатоз о прогнозе говорит мало. В шведском когортном исследовании, на которое ссылается EASL, кумулятивная частота тяжёлых печёночных исходов за десять лет у людей с диабетом 2 типа оставалась ниже 2% даже у тех, у кого были все пять компонентов метаболического синдрома. Печень при диабете чаще всего не становится главной проблемой: в метаанализе Younossi смертность, связанная именно с печенью, составила 2,15 случая на 1000 человеко-лет против 16,79 общей.
Значение имеет стадия фиброза, а не сам факт жира. Как устроены эти стадии и чем отличается простой стеатоз от стеатогепатита, подробно разобрано в опорном материале о стадиях неалкогольной жировой болезни печени. Прогноз меняет переход к фиброзу F2 и выше, его и ищут скрининговые индексы.
Цирроз печени и сахарный диабет: где связь действительно сильная
Там, где фиброз уже дошёл до цирроза, диабет перестаёт быть фоном. Европейские рекомендации приводят данные крупного популяционного исследования в Европе с участием 136 703 человек с жировой болезнью печени, где диабет 2 типа оказался самым сильным независимым фактором риска гепатоцеллюлярного рака. В ретроспективной когорте Канвал и соавторов — 271 906 человек, в среднем 9 лет наблюдения — риск дойти до цирроза или рака печени при сочетании диабета, ожирения, дислипидемии и гипертонии был в 2,6 раза выше, чем без метаболических признаков (ОР 2,6; 95% ДИ 2,3–2,9), и именно диабет авторы назвали признаком с самой сильной связью с раком печени.
Диабет влияет и на скорость. В работе, которую цитирует EASL, у 447 человек с парными биопсиями печени фиброз при диабете 2 типа прогрессировал чаще на всех сроках: 24% против 20% за 4 года, 60% против 50% за 8 лет, 93% против 76% за 12 лет. А у людей с подтверждённым биопсией стеатогепатитом и компенсированным циррозом диабет означал четырёхкратный рост риска смерти при медиане наблюдения пять лет. Человека с диабетом и нормальным FIB-4 это не описывает, но стадию всё-таки лучше знать.
Препараты от диабета и печень: что про них известно
«Безопасно для печени» и «работает против болезни печени» — разные вещи, и рекомендации их разводят. Ни одно решение по схеме не принимается без врача; ниже — только то, что записано в документах.
- Метформин. EASL 2024: доказательств, что он улучшает гистологию при стеатогепатите, нет; при этом он безопасен при МАЖБП и должен применяться по своим показаниям.
- Ингибиторы НГЛТ-2 (глифлозины). У EASL та же формулировка: не рекомендованы против стеатогепатита, но безопасны. Российские рекомендации по НАЖБП идут дальше и рекомендуют их при сочетании с диабетом 2 типа для контроля гликемии и уменьшения жира в печени (УУР A, УДД 1), опираясь на метаанализ 10 РКИ с 573 участниками, где снижались АЛТ, АСТ и FIB-4.
- Агонисты ГПП-1. За два года позиция изменилась. В руководстве 2024 года EASL писал, что как целевое средство против МАСГ они рекомендованы быть не могут. Отдельный документ EASL–EASD–EASO 2026 года уже рекомендует семаглутид 2,4 мг подкожно раз в неделю при нецирротическом МАСГ с фиброзом F2–F3 — и указывает, что его стоит предпочесть как раз при ожирении, диабете 2 типа или высоком сердечно-сосудистом риске. Российские рекомендации по НАЖБП называют режимы для сочетания с диабетом 2 типа — лираглутид 1,8–3,0 мг/сут не менее 48 недель, семаглутид 2,4 мг/нед от 48 до 72 недель (УУР A, УДД 2), — но описывают семаглутид по данным II фазы, где разницы с плацебо по фиброзу не было.
- Что показала III фаза семаглутида. В исследовании ESSENCE участвовали 1197 человек с подтверждённым биопсией МАСГ и фиброзом стадии 2 или 3; опубликован промежуточный анализ на 72-й неделе по первым 800 участникам. Разрешение стеатогепатита без ухудшения фиброза — у 62,9% из 534 человек в группе семаглутида против 34,3% из 266 в группе плацебо; уменьшение фиброза без ухудшения стеатогепатита — у 36,8% против 22,4%. Отклик плацебо здесь высокий, и это промежуточная точка: исследование рассчитано на 240 недель и продолжается.
- Пиоглитазон. Российские рекомендации предлагают рассмотреть 30–45 мг/сут при НАЖБП и диабете 2 типа для уменьшения стеатоза и воспаления, но только при АЛТ ниже 2,5 верхних границ нормы (УУР A, УДД 1). EASL формулирует осторожнее: безопасен при нецирротическом МАСГ, но как целевое средство не рекомендован из-за отсутствия убедительных данных III фазы.
- Резметиром — агонист β-рецептора тиреоидного гормона, второй препарат с печёночным показанием. Документ EASL 2026 года ставит его в один ряд с семаглутидом при нецирротическом МАСГ и фиброзе F2–F3, отдавая ему предпочтение у людей без ожирения и у тех, кто не переносит агонисты ГПП-1. В российских клинических рекомендациях по НАЖБП резметиром не упоминается вовсе. ADA по вопросу этого класса отправляет к гепатологу (рекомендация 4.28).
Отдельная оговорка обоих документов: при циррозе на фоне МАСГ и резметиром, и семаглутид выглядят безопасными, но применять их как средство против болезни печени не следует, пока не появятся данные о пользе для исходов.
Что даёт снижение веса
В проспективном исследовании Вилар-Гомеса и соавторов 293 человека с подтверждённым биопсией стеатогепатитом 52 недели меняли образ жизни. В подгруппе тех, кто потерял 10% массы тела и больше, улучшение гистологии было у всех, разрешение стеатогепатита — у 90%, регресс фиброза — у 45%.
Знаменатель здесь важнее процентов: из 293 участников за год хотя бы 5% веса сбросили только 88 человек, а подгруппа с потерей ≥10% была ещё меньше. Обещания результата в этих процентах нет: они описывают только тех, кто до планки дошёл. Российские рекомендации по НАЖБП ставят нормализацию массы тела первым пунктом при сочетании с диабетом 2 типа (УУР A, УДД 2) и отмечают, что принципы питания при двух этих состояниях близки и друг другу не противоречат.
Какие анализы печени сдать при диабете
Отдельного «печёночного пакета для диабета» в документах нет, и придумывать его не нужно. Минимальный набор, из которого складывается оценка, — это биохимия с АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазой, билирубином и альбумином, общий анализ крови с тромбоцитами, УЗИ органов брюшной полости и расчёт FIB-4 по уже полученным числам. Если FIB-4 выходит за 1,3 — эластография. Если человек хочет понять, насколько выражена сама инсулинорезистентность, считают индекс HOMA-IR: в российских рекомендациях по НАЖБП порогом названо значение 2,5, но у разных лабораторий пороги различаются, и что с этим делать, разобрано в материале об индексе HOMA и его интерпретации. Полный список и частота наблюдения — вопрос к лечащему врачу: российские рекомендации по НАЖБП предлагают диспансерное наблюдение раз в год для людей с диабетом 2 типа, предиабетом или более чем двумя кардиометаболическими факторами риска, с оценкой FIB-4.
Питание при этом приходится собирать сразу под две задачи — гликемию и печень, и именно здесь обычно возникает путаница: ограничения, которые дают эндокринолог и гастроэнтеролог, в бытовом пересказе выглядят противоречиво. Если разбираетесь с этим сами, дальше по теме — книга «Сахарный диабет 2 типа»: там чек-лист питания на каждый день, разбор скрытого сахара в соусах, йогуртах и хлебе, список продуктов и соков под запретом, норма нагрузки на неделю и уход за стопами, а также БАД тремя уровнями с дозировками и разведением по времени. Посмотреть, что внутри книги →
- PDF на почту в день выхода
- Можно распечатать
- Питание с чек-листом на каждый день
- БАД тремя уровнями, с дозировками и разведением по времени
- Норма нагрузки на неделю и ежедневный уход за стопами
- Корзины анализовоткрываются с телефона
- Чек-лист распечатали иотмечаете день за днём
- Скрытый сахар в соусах, йогуртах и хлебе
- Грейпфрут взаимодействует с препаратами
- Соки и «диабетические» продукты под запретом
- Функциональная: Cleveland Clinic, IFM
- Интегративная: Paracelsus
- Азиатская: Аюрведа
План оздоровления
Сахарный диабет 2 типа
- Питание с чек-листом на каждый день
- БАД тремя уровнями, с дозировками и разведением по времени
- Норма нагрузки на неделю и ежедневный уход за стопами
А вам на приёме по диабету когда-нибудь предлагали посмотреть печень — или про неё не заходила речь? Напишите в комментариях, что вам говорили про АЛТ и УЗИ.
Как сахарный диабет влияет на печень?
Инсулинорезистентность при диабете 2 типа усиливает приток свободных жирных кислот в печень и синтез жира из глюкозы, поэтому жир накапливается в клетках печени. Это состояние называют жировой болезнью печени, или стеатозом. По метаанализу Younossi 2024 года оно есть у 65,3% людей с диабетом 2 типа, а в Восточной Европе — у 80,6%.
Нужно ли проверять печень, если сахар в норме?
Да. Компенсированный диабет не отменяет риска для печени: обследование рекомендуют по самому факту диабета, а не по уровню глюкозы. Американские стандарты помощи 2026 года предписывают рассчитывать индекс FIB-4 всем взрослым с диабетом 2 типа или предиабетом, даже при нормальных печёночных ферментах.
Может ли быть жировой гепатоз при нормальной АЛТ?
Может. В исследовании Портильо-Санчес 103 человека с диабетом 2 типа и нормальными трансаминазами обследовали МР-спектроскопией: жировую болезнь печени нашли у половины, а у 56% из них — стеатогепатит. Европейские рекомендации EASL 2024 прямо отмечают, что при нормальных аминотрансферазах человек может иметь выраженный стеатогепатит и дойти до фиброза.
Что такое FIB-4 и как его посчитать?
FIB-4 — расчётный индекс риска выраженного фиброза печени. Он считается по четырём величинам: возраст, АСТ, АЛТ и количество тромбоцитов. Формула: возраст в годах, умноженный на АСТ, делённый на произведение числа тромбоцитов и квадратного корня из АЛТ. Все эти цифры при диабете сдают в рамках обычной годовой биохимии и общего анализа крови.
Какой FIB-4 считается нормальным при диабете?
Значение ниже 1,3 рекомендации трактуют как низкий риск выраженного фиброза. При результате 1,3 и выше американские стандарты 2026 года советуют дополнительно сделать эластографию печени или тест ELF. У людей старше 65 лет европейские рекомендации применяют другой нижний порог — 2,0.
Какие анализы печени сдать при сахарном диабете?
Базовый набор — биохимия крови с АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазой, билирубином и альбумином, общий анализ крови с тромбоцитами и УЗИ органов брюшной полости. По АЛТ, АСТ, тромбоцитам и возрасту считается FIB-4. Конкретный перечень и частоту определяет лечащий врач.
С какой частотой проверять печень при диабете 2 типа?
Российские клинические рекомендации по неалкогольной жировой болезни печени (ID 748_2, 2024) предлагают диспансерное наблюдение раз в год людям с НАЖБП и диабетом 2 типа, предиабетом или более чем двумя кардиометаболическими факторами риска, с оценкой индекса FIB-4. Европейские рекомендации при низком FIB-4 допускают повторную оценку раз в 1–3 года.
Почему эндокринолог не говорит про печень?
Потому что в российских клинических рекомендациях по диабету 2 типа (ID 290_2) этого нет: слова НАЖБП, стеатоз, FIB-4 и эластография в документе не встречаются. При этом сами анализы там требуются — биохимия с АЛТ и АСТ и общий анализ крови не реже раза в год. То есть цифры собираются, но в индекс фиброза их никто не складывает.
Правда ли, что цирроз печени и сахарный диабет связаны?
Связь есть, но она касается тех, у кого фиброз уже зашёл далеко. Европейские рекомендации 2024 года приводят данные популяционного исследования со 136 703 участниками, где диабет 2 типа оказался самым сильным независимым фактором риска рака печени. При этом в шведской когорте частота тяжёлых печёночных исходов за десять лет у людей с диабетом оставалась ниже 2%.
Какие препараты от диабета влияют на печень?
Метформин и глифлозины европейские рекомендации называют безопасными при жировой болезни печени, но не считают средством против стеатогепатита. По агонистам ГПП-1 позиция изменилась: документ EASL 2026 года уже рекомендует семаглутид 2,4 мг в неделю при нецирротическом стеатогепатите с фиброзом F2–F3, особенно при диабете 2 типа и ожирении. Выбор схемы — только решение лечащего врача.
Помогает ли снижение веса печени при диабете?
В исследовании Вилар-Гомеса 2015 года среди участников со стеатогепатитом, потерявших 10% массы тела и больше, улучшение гистологии отмечено у всех, разрешение стеатогепатита — у 90%, регресс фиброза — у 45%. Оговорка про знаменатель: до планки в 5% веса за год дошли лишь 88 человек из 293, а подгруппа с потерей 10% была ещё меньше.
Чем МАЖБП отличается от НАЖБП?
Это одно и то же заболевание под разными названиями. Старый термин — неалкогольная жировая болезнь печени, он строился на исключении алкоголя. Новый — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени: диагноз ставится по наличию стеатоза плюс хотя бы одного кардиометаболического фактора риска. Диабет 2 типа и предиабет относятся к таким факторам по определению.
Источники
- Younossi Z.M., Golabi P., Price J.K. et al. The Global Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis Among Patients With Type 2 Diabetes. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024; 22(10): 1999–2010.e8. doi:10.1016/j.cgh.2024.03.006
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, 2026; 49(Suppl. 1): S61–S88. doi:10.2337/dc26-S004
- EASL, EASD, EASO. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology, 2024; 81(3): 492–542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031
- EASL, EASD, EASO. EASL-EASD-EASO guidance on the use of resmetirom and semaglutide as MASH-targeted therapy. Journal of Hepatology, 2026 (онлайн 29.09.2026). doi:10.1016/j.jhep.2026.08.028
- Sanyal A.J., Newsome P.N., Kliers I. et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. The New England Journal of Medicine, 2025; 392(21): 2089–2099. doi:10.1056/NEJMoa2413258
- Kanwal F., Kramer J.R., Li L. et al. Effect of Metabolic Traits on the Risk of Cirrhosis and Hepatocellular Cancer in Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Hepatology, 2020; 71(3): 808–819. doi:10.1002/hep.31014
- Portillo-Sanchez P., Bril F., Maximos M. et al. High Prevalence of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Normal Plasma Aminotransferase Levels. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015; 100(6): 2231–2238. doi:10.1210/jc.2015-1966
- Vilar-Gomez E., Martinez-Perez Y., Calzadilla-Bertot L. et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology, 2015; 149(2): 367–378.e5. doi:10.1053/j.gastro.2015.04.005
- Клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени», ID 748_2, Минздрав России, 2024. cr.minzdrav.gov.ru/recomend/748_2
- Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», ID 290_2, Минздрав России. cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290_2
Автор: Александр Ткаченко.
Научный рецензент материалов проекта о печени: Владимир Юрьевич Гришин, врач-инфекционист, врач общей практики. Аккредитация подтверждена выпиской ЕГИСЗ.
