Диета при циррозе печени: соль, белок и то, о чём забывают

Автор: Александр Ткаченко

Диета при циррозе печени начинается не с длинного списка запретов, а с трёх чисел: 5 г соли в сутки, 1,2–1,5 г белка на килограмм веса и перерыв между приёмами пищи не больше 3–4 часов. Это цифры из клинических рекомендаций «Цирроз и фиброз печени», одобренных Минздравом России, и из руководства ESPEN 2020 года. Всё остальное — детали вокруг них. Самая частая ошибка человека, который только что получил диагноз, не в том, что он съел что-то не то, а в том, что он на всякий случай убрал слишком много: сначала соль до нуля, потом мясо, потом ужин. Каждый из этих трёх шагов при циррозе делает хуже, и ниже разобрано, почему.

Материал будет полезен, если вы:

• ✓ получили диагноз и не понимаете, что убрать со стола, а что трогать нельзя;
• ✓ слышали «ограничьте белок» и хотите понять, работает ли это сейчас;
• ✓ сидите на бессолевой диете, а живот всё равно растёт;
• ✓ теряете силы и мышцы, хотя вес стоит на месте;
• ✓ хотите знать, какие «печёночные» советы подтверждены документами, а какие нет.

Я Александр Ткаченко: высшее медицинское образование, квалификация API Manufacturing Scientist (США), разработка 26 препаратов и 18 БАД, обучение в Cleveland Clinic Center for Functional Medicine и Paracelsus Klinik. Эта статья — не назначение, а разбор действующих документов с прямыми ссылками на них.

Три цифры, вокруг которых собирается всё остальное

Прежде чем спорить про продукты, полезно увидеть рамку целиком. Она одинакова в российских и европейских документах и держится на четырёх параметрах.

Чего в этой таблице нет — так это списка «запрещённых продуктов». В документах, по которым работают гепатологи, разговор идёт не про категории блюд, а про количество натрия, белка и калорий, которое доехало до человека за сутки.

Соль: пять граммов, и это не про солонку

Ограничение натрия имеет смысл ровно в одной ситуации — когда есть асцит. Это прямая физиология: жидкость в брюшной полости при циррозе накапливается из-за задержки натрия почками, и чем меньше натрия поступает, тем легче вывести воду.

Кому ограничивать, а кому не нужно

EASL в рекомендациях 2018 года пишет прямо: профилактическое ограничение соли у людей, у которых асцита никогда не было, доказательствами не подкреплено. Российские рекомендации 2025 года добавляют, что и при асците 1-й степени — когда жидкость видна только на УЗИ — диета с ограничением соли не требуется: важнее на этой стадии не солонка, а устранение причины болезни печени.

Ограничение натрия становится частью плана при асците 2-й степени, когда живот уже увеличен. Цифра такая: не более 80 ммоль натрия в сутки — это 2 г натрия, то есть около 5 г поваренной соли, примерно чайная ложка без горки. EASL называет более широкий коридор, 80–120 ммоль натрия, что соответствует 4,6–6,9 г соли.

Нижняя граница важнее верхней

У ограничения соли есть не только потолок, но и пол. Российские рекомендации: потребление натрия не должно опускаться ниже 60 ммоль в сутки. EASL формулирует ещё жёстче — диет с содержанием натрия менее 40 ммоль/сут следует избегать, они провоцируют осложнения мочегонных и ставят под удар состояние питания.

Причин две. Первая — гипонатриемия: чрезмерное ограничение натрия на фоне мочегонных роняет натрий сыворотки. Вторая, менее очевидная, — еда без соли невкусная, и человек начинает её меньше есть. ESPEN вынес это в отдельную рекомендацию (№ 61): риск падения потребления пищи нужно взвешивать против умеренного выигрыша в контроле асцита. Та же мысль в памятке для пациентов внутри российских рекомендаций: если из-за ограничения соли еда стала пресной и вы едите меньше — об этом надо сказать врачу, а не терпеть.

Бессолевая диета, доведённая до фанатизма, при циррозе опаснее умеренной. Асцит она уберёт максимум у каждого десятого — по данным EASL, ограничение натрия разрешает асцит примерно у 10% пациентов, в основном при первом его эпизоде, — а мышцы разберёт у всех.

Где соль на самом деле

По данным проекта Роспотребнадзора «Здоровое питание», до 80% соли, которую человек съедает за день, приходится на «скрытую соль» в готовых продуктах, и только около 20% — на то, что досыпано при готовке и за столом. Человек, убравший солонку, снял пятую часть проблемы — и искренне считает, что сидит на бессолевой диете.

На этикетках часто пишут натрий, а не соль. Чтобы перевести одно в другое, натрий умножают на 2,5 — это коэффициент из материалов Центра гигиенического образования населения Роспотребнадзора. Продукты, где скрытой соли особенно много: ветчина, колбасы, сыр, оливки, солёные снеки, соевый соус, бульонные кубики, маринованные овощи.

Отсюда понятно, почему EASL описывает целевую диету как «отказ от досаливания плюс отказ от готовых блюд промышленного приготовления». Не «еда без соли», а «еда, приготовленная дома, где вы знаете, сколько туда положили».

А жидкость ограничивать?

Сам по себе асцит — не повод сокращать питьё: рычаг здесь натрий, а не вода. В рекомендациях EASL 2018 года ограничение жидкости обсуждается в связи с гипонатриемией разведения — заниматься ею считается нужным при натрии сыворотки ниже 130 ммоль/л, а мочегонные отменяют при тяжёлой гипонатриемии, ниже 125 ммоль/л. Эти решения принимает врач по конкретному анализу крови. Самостоятельное ограничение питья «для верности» может обернуться обезвоживанием и ухудшением работы почек.

Белок: главная ошибка — урезать

Совет «при болезни печени ограничьте белок» звучит логично и продержался несколько десятилетий. Он неверен, и это одно из заметных изменений в гепатологии за последние двадцать лет.

Сколько нужно на самом деле

1,2–1,5 г белка на килограмм массы тела в сутки. Цифра совпадает в российских клинических рекомендациях 2025 года, в практическом руководстве ESPEN 2020 года (рекомендации 52 и 53) и в рекомендациях EASL по питанию при хронических болезнях печени 2019 года. Для человека весом 70 кг это 84–105 г белка в сутки.

Верхнюю границу, 1,5 г/кг, берут при доказанной саркопении и недостаточности питания. Вес для расчёта берут сухой, с поправкой на отёки и асцит. Пять литров жидкости в животе — это пять «килограммов», которые в расчёте белка участвовать не должны.

Масштаб проблемы недооценивают. По данным российских рекомендаций, недостаточность питания встречается у 20% пациентов с компенсированным циррозом и у 75–90% — с декомпенсированным, а дефицит белка обнаруживается у 50–90%. Типичная проблема человека с циррозом — не избыток белка, а его нехватка.

Откуда взялся запрет и почему он снят

Логика была такая: белок распадается до аммиака, аммиак провоцирует печёночную энцефалопатию — значит, белок надо убрать. Проверили это в 2004 году. Кордоба и соавторы опубликовали в Journal of Hepatology рандомизированное исследование: 30 пациентов с циррозом, госпитализированных с эпизодом энцефалопатии, 14 дней получали либо низкобелковую диету с постепенным наращиванием, либо обычную по белку. Исход энцефалопатии в группах не различался. А вот распад собственного белка в низкобелковой группе оказался выше.

ESPEN в рекомендации 54 формулирует вывод прямо: белок при печёночной энцефалопатии ограничивать не следует, поскольку это увеличивает его распад. Комментарий к рекомендации называет прежнюю практику догмой, от которой после исследования Кордобы окончательно отказались.

Есть и расхождение. Российские рекомендации 2025 года осторожнее: при явной энцефалопатии 2–3-й стадии они допускают временное снижение белка до 60 г/сут (около 1,0 г/кг), а после купирования эпизода требуют вернуть потребление к 80–100 г/сут. То есть даже в консервативной версии речь о коротком эпизоде под наблюдением, а не о постоянном режиме. Ни один документ не предлагает человеку с циррозом жить на низкобелковой диете годами.

Какой именно белок

Российские рекомендации советуют сбалансированный по составу рацион «с акцентом на растительный и молочный белок» и приводят данные проспективных исследований, где диета, богатая животным белком, наоборот, связывалась с повышенной смертностью.

Сложнее с индивидуальной переносимостью. У кого-то энцефалопатия появляется от небольшой порции мяса; такое состояние называют белковой интолерантностью, и оно, по оценке ESPEN, сегодня встречается редко. Если оно есть, дефицит закрывают растительным белком, лактальбумином или аминокислотами с разветвлённой боковой цепью (BCAA) в дозе 0,20–0,25 г/кг в сутки, до 30 г — цифра одинакова в российских рекомендациях и в рекомендациях ESPEN 59 и 60.

Вопрос «а печень-то есть можно» стоит особняком: ответ зависит не от продукта, а от того, что происходит с обменом железа и меди на конкретной стадии — это разобрано в материале можно ли есть печень при циррозе печени.

То, о чём забывают

Соль и белок — то, о чём спрашивают. Дальше то, о чём не спрашивают, а зря.

Ночь — это голодание, и его надо прерывать

При циррозе запасы гликогена в печени истощены. После обычной ночи без еды организм оказывается в метаболическом состоянии, которое у здорового человека наступает после нескольких суток голодания: он начинает добывать глюкозу из аминокислот, то есть разбирать мышцы.

Отсюда два правила. Первое: интервалы между приёмами пищи не более 3–4 часов, а перерыв больше 6 часов российские рекомендации прямо называют усиливающим катаболизм — даже если суточная калорийность набрана, но редкими приёмами. Второе: поздний вечерний перекус, закрывающий самый длинный промежуток, между ужином и завтраком. Российские рекомендации описывают его как белково-углеводный, содержащий не менее 50 г сложных углеводов.

Доказательная база у этого приёма неожиданно крепкая для «бытового» совета. В 12-месячном рандомизированном исследовании Планка и соавторов (Hepatology, 2008) 103 пациента с циррозом получали смесь на 710 ккал в сутки — одна группа днём, другая ночью. Общий белок тела измеряли нейтронной активацией. В ночной группе он вырос на 0,38 кг через 3 месяца, 0,48 кг через 6 и 0,53 кг через 12 месяцев; в дневной значимых изменений не было. Суточное потребление калорий и белка при этом не различалось — разница была только во времени приёма. Систематический обзор Циен и соавторов (2012) показал, что поздний перекус улучшал азотистый баланс независимо от состава и формы; сами авторы оговариваются, что в прирост мышечной массы этот выигрыш переводился не во всех работах.

Ещё одна деталь из российских рекомендаций: фруктоза, сорбитол и ксилитол при циррозе нецелесообразны из-за повышенного риска лактат-ацидоза. Это отсекает значительную часть «диабетических» и «фитнес»-батончиков, которые кажутся удобным вариантом для ночного перекуса.

Весы врут

Саркопения — потеря мышечной массы — встречается примерно у 40% людей с циррозом; в российских рекомендациях приводится цифра 40,1%. Она независимо ухудшает прогноз, и около 20% пациентов с саркопенией имеют при этом компенсированный цирроз, то есть проблема начинается задолго до тяжёлых стадий.

Поймать её по весам нельзя. Асцит и отёки добавляют килограммы, которых нет в мышцах, и вес может расти ровно в тот период, когда мышцы уходят. Российские рекомендации прямо указывают: массу тела для расчётов корректируют на свободную жидкость, а ИМТ не позволяет понять, за счёт чего масса меняется — жира или мышц. Оценивать надо состав тела и функцию: силу кисти, скорость ходьбы, способность встать со стула без рук.

Вторая ловушка — цирроз с ожирением. При ИМТ выше 30 и компенсированном циррозе российские рекомендации советуют постепенное снижение массы более чем на 5–10%. ESPEN приводит исследование, где 50 пациентов с компенсированным циррозом и ИМТ ≥26 кг/м² 16 недель соблюдали гипокалорийную диету с сохранением белка и занимались по 60 минут в неделю: вес снизился в среднем на 5,0 кг, а вместе с ним и портальное давление. При саркопеническом ожирении дефицит калорий делают умеренным — минус 500–800 ккал от расчётной потребности, но с полной нормой белка.

Сырые морепродукты и Vibrio vulnificus

Это единственный настоящий пищевой запрет в тексте. Vibrio vulnificus — бактерия тёплых прибрежных вод, накапливается в устрицах и других моллюсках-фильтраторах. Для человека со здоровой печенью она чаще всего означает кишечную инфекцию. Для человека с хронической болезнью печени — сепсис с быстрым течением и высокой летальностью.

В медицинском предупреждении по безопасности сырых устриц (Департамент сельского хозяйства штата Флорида) риск инфекции у людей с болезнью печени оценивается как в 200 раз более высокий, чем у людей без неё. Обзор Хака и Дайала в American Journal of Gastroenterology (2005) называет септицемию, вызванную V. vulnificus, самой частой причиной смертей, связанных с морепродуктами в США, и почти всегда — у пациентов с хронической болезнью печени после сырых устриц. Полная тепловая обработка убивает бактерию: приготовленные моллюски безопасны.

БАДы и травы для печени

Растительные добавки воспринимаются как «мягкая» альтернатива лекарствам, и потому их не считают за нагрузку на печень. В американской сети наблюдения за лекарственными поражениями печени DILIN доля случаев, связанных с растительными и пищевыми добавками, выросла с 7% до 20% за период с 2004 по 2013 год (Наварро и соавт., Hepatology, 2014). Из 839 включённых пациентов 130 получили поражение печени именно от добавок, и такие случаи чаще заканчивались смертью или пересадкой печени, чем поражения от обычных лекарств: 13% против 3%. Вывод не «никаких добавок», а «любая добавка обсуждается с врачом наравне с лекарством».

Кофе, алкоголь, витамины

Кофе. Мета-анализ Кеннеди и соавторов (Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2016), объединивший 9 исследований, 432 133 участника и 1990 случаев цирроза, показал: каждые дополнительные две чашки кофе в день связаны с относительным риском цирроза 0,56 (95% ДИ 0,44–0,68). Данные наблюдательные, то есть показывают связь, а не доказанную причинность. Вывод практический: кофе при циррозе не в списке запретов.

Алкоголь. Здесь без коридоров. В российских рекомендациях отказ от алкоголя отнесён к устранению этиологического фактора и меняет даже график наблюдения: при продолжающемся воздействии эндоскопический контроль проводят каждые 2 года, при устранении — каждые 3 года. Безопасной дозы для человека с циррозом не указано ни в одном документе, на который опирается эта статья.

Микронутриенты. Дефицит витаминов и минералов при циррозе — норма, а не исключение, особенно при холестазе и алкогольной этиологии. Чаще всего не хватает витаминов группы B, в первую очередь тиамина (B1); отдельно обсуждаются витамин D и кальций при признаках остеопороза. ESPEN в рекомендации 55 советует восполнять подтверждённый или клинически заподозренный дефицит, а не назначать «всё на всякий случай».

Как это выглядит на тарелке

Схема одного дня для человека 70 кг с асцитом 2-й степени. Цели: 2100–2450 ккал, 84–105 г белка, до 5 г соли, шесть приёмов пищи.

Эта схема — иллюстрация принципа, а не назначение. Конкретные объёмы считает врач или диетолог по вашему сухому весу, стадии и сопутствующим состояниям: при нарушении толерантности к глюкозе, частом при циррозе, углеводная часть выглядит иначе.

Частые ошибки

Хватит ли одной диеты и что ещё влияет

Не хватит, и это видно из самих цифр. Ограничение натрия само по себе разрешает асцит примерно у 10% пациентов — остальным нужны мочегонные, наблюдение и контроль причины болезни. Питание при циррозе работает как фундамент: удерживает мышечную массу, снижает риск энцефалопатии и инфекционных осложнений, — но не отменяет ни контроля вируса, ни отказа от алкоголя, ни профилактики кровотечения из вен пищевода, ни скрининга на рак печени дважды в год.

Набор действий зависит ещё и от стадии. Цирроз с сохранной функцией и цирроз с асцитом, желтухой и энцефалопатией по тактике устроены по-разному, хотя диагноз в выписке звучит одинаково. Отсюда вопрос: как понять свою стадию. Её определяют по классу Чайлд-Пью — букве A, B или C, которая складывается из пяти показателей: билирубина, альбумина, МНО, асцита и энцефалопатии. Именно эта буква решает, что имеет смысл делать сейчас, а что подождёт. Общая картина стадий и логика перехода между ними разобраны в опорном материале цирроз печени: как понять свою стадию и что делать дальше.

Если вы дочитали до вопроса «а что делают на каждой стадии» — это тот рубеж, где разбор питания заканчивается. Книга «Фиброз и цирроз печени» собрана как навигатор: что означает каждый показатель в вашей выписке, чем отличается тактика при классе A, B и C, какие осложнения ожидаемы на каждом этапе. Питание там — одна глава из многих, и это правильная пропорция.

Разобрать свою стадию по навигатору →

‹›

1 / 6 · листайте или нажимайте стрелки

План оздоровления

Фиброз и цирроз печени

• Питание с расчётом белка: это главная цифра
• Оговорки под осложнения, вплоть до объёма порции при асците
• Физиопроцедуры и разрешённая нагрузка по этапам

990 ₽2 990 ₽

Забрать за 990 ₽

PDF сразу после оплаты · можно распечатать · новая редакция бесплатно

Экспертный контекст материала

Текст собран по трём группам источников: клиническим рекомендациям «Цирроз и фиброз печени», одобренным Минздравом России, международным руководствам EASL и ESPEN и первичным исследованиям, на которые эти руководства ссылаются. Каждая цифра взята из документа, а не из пересказа; там, где российская и европейская позиции расходятся — как в вопросе о белке при энцефалопатии, — названы обе.

Образование и профессиональная база

Александр Ткаченко — высшее медицинское образование, квалификация API Manufacturing Scientist (США). Обучение: Cleveland Clinic Center for Functional Medicine (IFM), Paracelsus Klinik (Швейцария), Arsha Vidya (Индия), элементы тибетской медицинской системы. За карьеру: 26 разработанных препаратов, 18 БАД, проекты в 12 странах, более 10 000 индивидуальных клинических и прикладных кейсов, 30+ клиник в 5 странах.

Почему здесь нет готового меню на неделю

Потому что оно было бы неправдой. Расчёт белка и калорий идёт на килограмм сухого веса — значит, для человека 55 кг и человека 95 кг это два разных рациона, отличающиеся почти вдвое. Норма соли зависит от того, есть ли асцит и какой он степени. Углеводная часть меняется при нарушении толерантности к глюкозе. Белок временно пересматривают при явной энцефалопатии. Меню, напечатанное без этих переменных, — не инструкция, а декорация. Полезнее знать четыре числа из первой таблицы и уметь применить их к себе вместе с врачом.

Личный мотив

В функциональной медицине питание — не вспомогательная тема. При циррозе это один из немногих факторов, которым человек управляет сам, каждый день, без рецепта. И именно здесь накопилось больше всего устаревших советов: запрет на белок пережил своё опровержение больше чем на двадцать лет и до сих пор звучит в разговорах. Разобрать, что подтверждено документами, а что повторяется по инерции, — самая практичная работа в этой теме.

А что говорили вам?

Какие рекомендации по питанию вы слышали после постановки диагноза — и совпали ли они с тем, что написано в действующих клинических рекомендациях? Особенно интересно про белок и про вечерний приём пищи. Напишите в комментариях: по таким ответам хорошо видно, какие устаревшие советы держатся дольше всего.

Источники

• Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени» (Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация), одобрены Минздравом России, 2025; пересмотр 2027; ID 715_2. Полный текст в рубрикаторе Минздрава (PDF)
• Bischoff S.C., Bernal W., Dasarathy S. et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition, 2020; 39(12): 3533–3562. doi:10.1016/j.clnu.2020.09.001
• Merli M., Berzigotti A., Zelber-Sagi S. et al. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology, 2019; 70(1): 172–193. doi:10.1016/j.jhep.2018.06.024
• Angeli P., Bernardi M., Villanueva C. et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 2018; 69(2): 406–460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024
• Córdoba J., López-Hellín J., Planas M. et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. Journal of Hepatology, 2004; 41(1): 38–43. doi:10.1016/j.jhep.2004.03.023
• Plank L.D., Gane E.J., Peng S. et al. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trial. Hepatology, 2008; 48(2): 557–566. doi:10.1002/hep.22367
• Tsien C.D., McCullough A.J., Dasarathy S. Late evening snack: exploiting a period of anabolic opportunity in cirrhosis. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2012; 27(3): 430–441. doi:10.1111/j.1440-1746.2011.06951.x
• Kennedy O.J., Roderick P., Buchanan R. et al. Systematic review with meta-analysis: coffee consumption and the risk of cirrhosis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2016; 43(5): 562–574. doi:10.1111/apt.13523
• Navarro V.J., Barnhart H., Bonkovsky H.L. et al. Liver injury from herbals and dietary supplements in the U.S. Drug-Induced Liver Injury Network. Hepatology, 2014; 60(4): 1399–1408. doi:10.1002/hep.27317
• Haq S.M., Dayal H.H. Chronic liver disease and consumption of raw oysters: a potentially lethal combination — a review of Vibrio vulnificus septicemia. American Journal of Gastroenterology, 2005; 100(5): 1195–1199. doi:10.1111/j.1572-0241.2005.40814.x
• Florida Department of Agriculture and Consumer Services. Eating Oysters: A Health Advisory FAQ. fdacs.gov
• Роспотребнадзор, проект «Здоровое питание». О «скрытой соли» в продуктах питания. здоровое-питание.рф
• Центр гигиенического образования населения Роспотребнадзора. Скрытая соль в продуктах. cgon.rospotrebnadzor.ru
• Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». base.garant.ru

Научный рецензент материалов проекта о печени: Владимир Юрьевич Гришин, врач-инфекционист, врач общей практики. Аккредитация подтверждена выпиской ЕГИСЗ.