Цирроз печени: рекомендации Минздрава по этому диагнозу занимают 178 страниц, и закрыть их на третьей — нормальная реакция. Документ пишут для врача: дозировки, уровни убедительности, схемы ведения кровотечения. Лично вас из этого объёма касаются четыре вещи — класс тяжести, еда, движение и календарь обследований. Всё остальное написано для стационара и для ситуаций, в которых решение принимаете не вы. Ниже разобрано, где именно в документе лежат эти четыре блока и что в них сказано.
Речь идёт о клинических рекомендациях «Цирроз и фиброз печени» (ID 715_2), которые Минздрав России одобрил в 2025 году, с пересмотром не позднее 2027-го. Разработчики — Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Документ лежит в открытом доступе в рубрикаторе, скачивается без регистрации, и цифры ниже взяты оттуда дословно.
Почему документ такой длинный и какая его часть вообще про вас
Структура рекомендаций устроена по осложнениям, а не по стадиям жизни человека. Отдельные разделы посвящены асциту, кровотечению из варикозных вен, энцефалопатии, гепаторенальному синдрому, инфицированной асцитической жидкости, тромбоцитопении, саркопении, трансплантации. Если у вас этих осложнений нет, соответствующие двадцать-тридцать страниц вас не касаются — их читает дежурный врач, когда человека привозят на скорой.
Для человека, который живёт с диагнозом дома, работают четыре раздела: 3.1.1 (питание), 3.1.2 (физическая активность), 5.1 (диспансерное наблюдение) и Приложение Г1 (класс по Чайлд-Пью). Это примерно двенадцать страниц из ста семидесяти восьми. С них и стоит начинать.
Сначала — компенсированный цирроз или декомпенсированный
С этой развилки начинается вся дальнейшая тактика. Компенсированный цирроз, по формулировке документа, «как правило, протекает бессимптомно»: человек может жаловаться на слабость, потерю аппетита, снижение веса и мышечной массы, тяжесть в верхней половине живота — и это всё. Декомпенсация выглядит иначе: увеличение живота, отёки ног, желтуха, синяки от несильных ударов, носовые кровотечения, дрожь в руках, бессонница ночью и сонливость днём, заторможенность.
От того, на какой вы стороне этой границы, зависит календарь наблюдения и набор обсуждаемых препаратов. Подробный разбор — в статье чем компенсированный цирроз отличается от декомпенсации.
Отдельно в документе появилось понятие cACLD — компенсированное хроническое заболевание печени на продвинутой стадии, взятое из консенсуса Baveno VII. Сюда относят и тяжёлый фиброз F3, и компенсированный цирроз, потому что прогноз у них одинаковый. Ориентир — жёсткость печени по эластографии: значения от 10 до 15 кПа делают диагноз вероятным, выше 15 кПа — высоковероятным. Если у вас на руках заключение фиброскана, что означают кПа, CAP и IQR в заключении разобрано отдельно.
Класс по Чайлд-Пью: пять строк, из которых получается буква
Приложение Г1 — самая практичная страница всего документа. В ней пять показателей, каждый оценивается в 1, 2 или 3 балла, баллы складываются.
| Показатель | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
|---|---|---|---|
| Асцит | нет | небольшой | умеренный или большой |
| Энцефалопатия | нет | небольшая или умеренная | умеренная или выраженная |
| Билирубин, мг/дл | ниже 2,0 | 2–3 | выше 3,0 |
| Альбумин, г/дл | выше 3,5 | 2,8–3,5 | ниже 2,8 |
| Удлинение протромбинового времени, сек | 1–3 | 4–6 | больше 6 |
Сумма 5–6 баллов — класс A, «хорошо компенсированная функция печени», выживаемость в течение года 100%. Сумма 7–9 — класс B, «выраженные нарушения функции печени», выживаемость в течение года 80%. Сумма 10–15 — класс C, декомпенсация, выживаемость в течение года 45%. Эти цифры взяты составителями из работы Durand и Valla 2005 года и приведены в тексте как ключ к интерпретации.
Две оговорки, без которых таблица вводит в заблуждение. Первая: альбумин в российских бланках чаще указан в г/л, и тогда пороги выглядят как 35 и 28 г/л, а билирубин — в мкмоль/л, где 2 мг/дл соответствуют примерно 34 мкмоль/л. Вторая: класс — это снимок на конкретную дату, а не приговор. Человек, у которого асцит ушёл на диуретиках, а билирубин снизился, получает другую сумму баллов.
Еда: что документ называет в граммах
Питание в рекомендациях описано подробно и совсем не так, как в бытовых «диетах для печени»: там ограничивают, здесь добирают. Угроза, из-за которой написан весь раздел, — недоедание. По данным, приведённым в документе, недостаточность питания встречается у 20% людей с компенсированным циррозом и у 75–90% — с декомпенсированным, а дефицит белка — у 50–90%. Европейские рекомендации по питанию при хронических болезнях печени (EASL, 2019) формулируют то же самое: недостаточность питания связана с прогрессированием печёночной недостаточности и с более частыми осложнениями — инфекциями, энцефалопатией и асцитом.
| Что | Сколько по рекомендациям |
|---|---|
| Белок | 1,2–1,5 г на кг массы тела в сутки; при подтверждённой саркопении — 1,5 г/кг |
| Калорийность (при саркопении и недостаточности питания, без ожирения) | 30–35 ккал на кг массы тела, с поправкой на отёки и асцит |
| Перерывы между едой | не более 3–4 часов; перерыв дольше 6 часов усиливает распад собственных белков |
| Поздний вечерний перекус | белково-углеводный, не менее 50 г сложных углеводов |
| Соль — только при асците | натрий не выше 2 г в сутки (80 ммоль), это примерно 5 г соли; ниже 60 ммоль опускать не следует |
С солью чаще всего перегибают в обе стороны. Ограничение натрия адресовано людям с асцитом второй степени, а не всем подряд. И нижняя граница в документе прописана прямым текстом: слишком строгая бессолевая диета делает еду невкусной, человек начинает есть меньше — и теряет калории и белок, что при циррозе опаснее задержки жидкости. Откуда вообще берётся жидкость в животе и что с ней делают, разобрано в материале про асцит при циррозе.
Деталь, которая на приёме почти никогда не звучит: составители отмечают, что рацион с акцентом на растительный и молочный белок связан с лучшим прогнозом, а диета, богатая именно животным белком, в проспективных исследованиях ассоциировалась с более высокой смертностью. Белок ограничивают до 60 г в сутки только при энцефалопатии 2–3 стадии — и это временная мера, а не постоянный режим.
Движение: раздел, который почти все пропускают
Физической активности посвящён отдельный подраздел 3.1.2, и у рекомендации там уровень убедительности A — самый высокий в документе. Формулировка: избегать гиподинамии и выполнять нагрузку по индивидуальной переносимости, чтобы предотвратить или уменьшить саркопению. В комментарии указано, что 8–14 недель аэробных тренировок под наблюдением врача улучшают выносливость, мышечную массу и силу и снижают утомляемость.
То есть «беречь себя и лежать» — это не то, что написано в документе. Написано обратное: мышцы при циррозе уходят быстро, а их потеря сама по себе ухудшает прогноз.
Календарь: что и с какой частотой
Раздел 5.1 отвечает на вопрос, который люди задают чаще всего: как часто ходить к врачу и что сдавать.
| Исследование | Частота по рекомендациям |
|---|---|
| Наблюдение врача | первый год после выявления — каждые 3 месяца, дальше по тяжести течения; при прогрессировании — каждые 1–2 месяца |
| Скрининг на рак печени: УЗИ брюшной полости + анализ на АФП | дважды в год, при любой этиологии и на любой стадии |
| ЭГДС, если варикозных вен нет, а причина болезни продолжает действовать | каждые 2 года |
| ЭГДС, если варикозных вен нет и причина устранена (отказ от алкоголя, устойчивый вирусологический ответ) | каждые 3 года |
| ЭГДС, если варикозные вены есть | каждый год |
| ЭГДС при декомпенсированном циррозе | каждый год, независимо от того, находили вены раньше или нет |
Во второй строке важно слово «любой»: скрининг на гепатоцеллюлярный рак положен дважды в год всем, а не только «тяжёлым». А между третьей и четвёртой строками спрятан самый практичный вывод документа: устранённая причина болезни отодвигает следующую гастроскопию на год. Этиологию имеет смысл добивать хотя бы ради этого.
Если вы найдёте в интернете другие сроки — скорее всего, вы читаете редакцию 2021 года. В ней раздел был устроен иначе: ЭГДС при отсутствии варикозных вен предлагалось делать ежегодно, а отдельным пунктом стояло правило, что при плотности печени ниже 20 кПа и тромбоцитах выше 150 тысяч риск выраженного варикоза очень низкий и гастроскопию на скрининге можно не проводить. В редакции 2025 года интервалы пересобраны и привязаны к тому, действует ли ещё причина болезни.
Что рекомендации не запрещают, вопреки расхожему мнению
В разделе диспансерного наблюдения есть абзац, который редко цитируют. Составители пишут, что людям с циррозом нередко советуют отказаться от статинов, ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов, мотивируя это рисками гепатотоксичности и кровотечений, — и что такая тактика не обоснована в случаях, когда польза от приёма препаратов преобладает над риском. Решение здесь за лечащим врачом, но сам факт, что документ отдельно оговорил этот пункт, означает: автоматической отмены быть не должно.
Что действительно названо обязательным в амбулаторных условиях: прекращение приёма алкоголя, исключение гепатотоксичных веществ и отказ от лекарств, которые вы назначили себе сами. Последний пункт формулируется в документе именно так — «исключение приёма лекарственных средств без назначения врача». Он покрывает и обезболивающие, и добавки «для печени», купленные по совету знакомых.
К бета-блокаторам документ относится иначе, чем десять лет назад: карведилол рекомендован начиная с 6,25 мг в сутки с повышением до 12,5 мг (целевая доза в большинстве случаев), максимум 25 мг в сутки, — и не после того, как вены выросли, а при клинически значимой портальной гипертензии. Это прямое следствие консенсуса Baveno VII, на который документ ссылается.
Когда доходит до вопроса «а что конкретно делают на моей стадии», удобнее иметь под рукой не сто семьдесят восемь страниц, а разбор по стадиям с таблицами и чек-листами. Именно так устроена книга «Фиброз и цирроз печени» на e-diet.health: навигация по этапам от F1 до декомпенсации, питание с расчётом белка на свой вес, оговорки под осложнения и разрешённая нагрузка по этапам. Посмотреть, что делают на каждой стадии →
- PDF сразу после оплаты
- Можно распечатать
- Питание с расчётом белка: это главная цифра
- Оговорки под осложнения, вплоть до объёма порции при асците
- Физиопроцедуры и разрешённая нагрузка по этапам
- Читаете с телефона
- Распечатали и отмечаете свой этап маркером
- Почему привычные снотворные при циррозе опасны
- Что можно и чего нельзя при активном СБП
- Новая редакция приходит бесплатно
- Функциональная: Cleveland Clinic, IFM
- Интегративная: Paracelsus
- Азиатская: Аюрведа
План оздоровления
Фиброз и цирроз печени
- Питание с расчётом белка: это главная цифра
- Оговорки под осложнения, вплоть до объёма порции при асците
- Физиопроцедуры и разрешённая нагрузка по этапам
Четыре ошибки при чтении этого документа
| Ошибка | Как на самом деле |
|---|---|
| Читать раздел про своё осложнение и примерять на себя дозировки | Дозировки в рекомендациях рассчитаны на стационар и подбираются по анализам в динамике. Спиронолактон «по интернету» заканчивается гиперкалиемией |
| Считать класс C приговором, а класс A поводом расслабиться | Класс — это состояние на дату расчёта. У него есть обе стороны: он меняется и в худшую, и в лучшую сторону |
| Ограничивать соль и белок одновременно и на всякий случай | Соль — только при асците и не ниже нижней границы; белок при циррозе, наоборот, повышают до 1,2–1,5 г/кг |
| Пропускать УЗИ, потому что «ничего не беспокоит» | Компенсированный цирроз по определению бессимптомен, а скрининг на рак печени назначен именно бессимптомным |
Что из этого можно делать самому
Из четырёх блоков, которые касаются вас лично, самостоятельно закрываются три: питание, движение и календарь. Считать граммы белка на свой вес, не делать перерывов дольше шести часов, добавить вечерний перекус, ходить пешком, завести в телефоне напоминания про УЗИ с АФП раз в полгода и ЭГДС по своему интервалу — это не требует ничьего разрешения. Четвёртый блок, класс по Чайлд-Пью, требует свежих анализов и врача, который поставит баллы за асцит и энцефалопатию: два показателя из пяти оцениваются на осмотре, а не в лаборатории. Разбор того, как из пяти строк получается буква A, B или C и что каждая из них меняет в тактике, — тема отдельного материала.
Какие клинические рекомендации по циррозу печени действуют в России сейчас
Действует документ «Цирроз и фиброз печени» с идентификатором 715_2, одобренный Минздравом России в 2025 году, с пересмотром не позднее 2027 года. Разработчики — Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Он заменил редакцию 2021 года и учитывает международный консенсус Baveno VII.
Где скачать клинические рекомендации по циррозу печени бесплатно
Полный текст лежит в открытом доступе в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России по адресу cr.minzdrav.gov.ru, карточка документа 715_2. Скачивание не требует регистрации, файл в формате PDF на 178 страниц. Там же публикуются приложения со шкалами Чайлд-Пью и MELD.
Что такое класс по Чайлд-Пью и как он считается
Это шкала тяжести цирроза из пяти показателей: асцит, энцефалопатия, билирубин, альбумин и удлинение протромбинового времени. Каждый оценивается в 1, 2 или 3 балла, баллы складываются: 5–6 баллов дают класс A, 7–9 — класс B, 10–15 — класс C. Два показателя из пяти, асцит и энцефалопатию, оценивает врач на осмотре, а не лаборатория.
Сколько белка можно есть при циррозе печени
Клинические рекомендации 2025 года называют 1,2–1,5 грамма белка на килограмм массы тела в сутки, а при подтверждённой саркопении — 1,5 грамма на килограмм. Это больше, чем ест среднестатистический человек, а не меньше: дефицит белка встречается у 50–90% людей с циррозом и ухудшает прогноз. Ограничение до 60 граммов в сутки применяется только при энцефалопатии 2–3 стадии и временно.
Сколько соли можно при циррозе печени с асцитом
Рекомендации ограничивают натрий 80 миллимолями в сутки — это 2 грамма натрия, примерно 5 граммов поваренной соли. Ограничение адресовано людям с асцитом второй степени, а не всем с диагнозом. Опускать потребление натрия ниже 60 миллимолей в сутки документ не советует: еда становится невкусной, человек ест меньше и теряет калории и белок.
Как часто делать УЗИ при циррозе печени
Скрининг на гепатоцеллюлярный рак по рекомендациям проводится дважды в год: УЗИ органов брюшной полости плюс анализ крови на альфа-фетопротеин. Это касается людей с циррозом любой причины и на любой стадии, включая бессимптомную. Исключение сделано для тех, кто уже находится в листе ожидания трансплантации печени.
Как часто нужна гастроскопия при циррозе печени
Если варикозных вен пищевода и желудка нет, а причина болезни продолжает действовать, ЭГДС повторяют каждые 2 года. Если причина устранена — отказ от алкоголя, устойчивый вирусологический ответ — интервал увеличивается до 3 лет. При уже найденных варикозных венах и при декомпенсированном циррозе гастроскопию делают ежегодно.
Можно ли заниматься спортом при циррозе печени
Рекомендации прямо советуют избегать гиподинамии и выполнять физическую нагрузку по индивидуальной переносимости — у этого пункта самый высокий уровень убедительности в документе. Цель — предотвратить саркопению, то есть потерю мышечной массы, которая при циррозе ухудшает прогноз. В комментарии указано, что 8–14 недель аэробных тренировок под наблюдением врача улучшают выносливость, мышечную силу и снижают утомляемость.
Можно ли принимать статины и аспирин при циррозе печени
Рекомендации 2025 года отдельно оговаривают, что автоматический отказ от статинов, ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов не обоснован в случаях, когда польза от приёма препаратов преобладает над риском. Раньше такие препараты нередко отменяли из опасений гепатотоксичности и кровотечений. Решение принимает лечащий врач, но отмена «на всякий случай» документу противоречит.
Что нельзя при циррозе печени по клиническим рекомендациям
В амбулаторном разделе названы три обязательных пункта: полное прекращение приёма алкоголя, исключение воздействия гепатотоксичных веществ и отказ от лекарств без назначения врача. Последний пункт покрывает и обезболивающие, и добавки «для печени», купленные самостоятельно. Про еду запретов в документе почти нет — есть нормы белка, калорий и натрия.
Чем компенсированный цирроз отличается от декомпенсированного
Компенсированный цирроз, по формулировке рекомендаций, как правило протекает бессимптомно: возможны слабость, снижение аппетита и веса, тяжесть в верхней части живота. При декомпенсации появляются увеличение живота, отёки ног, желтуха, синяки, носовые кровотечения, дрожь в руках и нарушения сна и сознания. От этой развилки зависит и календарь обследований, и набор обсуждаемых препаратов.
Зачем при циррозе печени нужен поздний вечерний перекус
Ночной перерыв в еде при циррозе запускает усиленный распад собственных белков организма. Рекомендации предлагают белково-углеводный перекус на ночь, содержащий не менее 50 граммов сложных углеводов, либо энтеральную питательную смесь. В исследованиях у людей, которые ели на ночь, жизненный прогноз оказался лучше.
Автор: Александр Ткаченко. Образовательный проект, материал не заменяет консультацию врача и не может служить основанием для назначения или отмены препаратов.
Источники
- Цирроз и фиброз печени: клинические рекомендации (ID 715_2). Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация; одобрены Минздравом России, 2025, пересмотр не позднее 2027. cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/715_2
- Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2021; 31(6): 56–102. gastro.ru/userfiles/R_liver_cirrhosis.pdf
- de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G. et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology, 2022; 76(4): 959–974. doi:10.1016/j.jhep.2021.12.022
- Durand F., Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. Journal of Hepatology, 2005; 42(Suppl. 1): S100–S107. doi:10.1016/j.jhep.2004.11.015
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology, 2019; 70(1): 172–193. doi:10.1016/j.jhep.2018.06.024
А вам на приёме объясняли, какой у вас класс по Чайлд-Пью и из чего он сложился, — или диагноз прозвучал одной строкой? Напишите в комментариях, как это было устроено у вас.
Научный рецензент материалов проекта о печени: Владимир Юрьевич Гришин, врач-инфекционист, врач общей практики. Аккредитация подтверждена выпиской ЕГИСЗ.
