Печёночная энцефалопатия, лечение которой в представлении семьи сводится к «прокапают и станет легче», на деле устроена иначе. Первое действие врача — не препарат, а поиск события, которое запустило эпизод: кровотечения, инфекции, обезвоживания, запора, нового снотворного. Российские клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени» (2025, ID 715_2) формулируют это как отдельный пункт: устранение провоцирующих факторов позволяет купировать эпизод в 90% случаев.
Препараты идут параллельно, и их всего три: лактулоза, рифаксимин и орнитин. Всё остальное, что назначают в стационаре, — это не «от энцефалопатии», а по поводу той самой причины: антибиотик при инфекции, восполнение жидкости при обезвоживании, остановка кровотечения.
А питание — единственная часть, которая остаётся в руках семьи. И здесь самая частая домашняя ошибка — ровно обратная тому, что нужно: белок при энцефалопатии не убирают.
Что делают в первые часы: сначала ищут причину
Порядок действий в стационаре выглядит однообразно, и это хорошо: останавливают кровотечение, восполняют объём жидкости, выправляют электролиты, ищут и лечат инфекцию, пересматривают дозы мочегонных, разрешают запор. В рекомендациях 2025 года это записано первым пунктом в разделе о явной энцефалопатии, с формулировкой «с целью её быстрого и эффективного разрешения».
Два момента, на которых семьи часто спорят с врачом, разобраны в клиническом руководстве Американской коллегии гастроэнтерологов по печёночной энцефалопатии (ACG, 2026) — это первый полный документ ассоциации по теме, 24 рекомендации; формулировки ниже приводятся по нему и по официальному краткому изложению ACG.
- Томографию головы делают не всегда. При спутанности сознания у человека с циррозом и без впервые возникшего очагового неврологического дефицита рутинная визуализация мозга не рекомендована. КТ и МРТ нужны, чтобы исключить инсульт или кровоизлияние, а не чтобы подтвердить энцефалопатию.
- По одному аммиаку решения не принимают. ACG не советует рутинно определять аммиак крови, чтобы на него опираться при выборе тактики, и отдельно — ставить по одному его уровню диагноз: показатель плохо соотносится с тяжестью состояния, скачет в течение дня и зависит от того, как взяли и довезли пробирку. Та же цифра работает и в обратную сторону: нормальный аммиак — хороший повод искать другую причину спутанности, за счёт высокой отрицательной предсказательной ценности.
Там же отдельно оговорено: один только астериксис — «хлопающий» тремор при вытянутых руках — без изменений поведения и уровня бодрствования ещё не означает явную энцефалопатию. Как выглядят ранние признаки и чем они отличаются от деменции, подробно разобрано в материале про первые признаки печёночной энцефалопатии, которые замечают близкие.
Три препарата и за что отвечает каждый
Все три снижают поступление аммиака в кровь, но разными путями, и в рекомендациях они стоят как равные по силе доказательств — уровень А. Применяются и по отдельности, и вместе, выбор за лечащим врачом.
| Препарат | Как назначают по КР 2025 | Что делает |
|---|---|---|
| Лактулоза | Обычно начинают с 15–30 мл каждые 12 часов, дальше дозу подбирают под 2–3 опорожнения кишечника в сутки. Возможны клизмы и введение через зонд | Подкисляет содержимое кишечника и ускоряет его опорожнение, меняет состав микрофлоры — аммиак меньше всасывается |
| Рифаксимин | 1100 мг/сут при явной энцефалопатии II–III стадии, курс от 5–7 дней до 6 месяцев. При скрытой форме — не более 1200 мг/сут | Невсасывающийся антибиотик: при приёме натощак в кровь попадает не более 0,4% дозы. Подавляет флору, производящую аммиак |
| Орнитин | При явной энцефалопатии II–IV стадии: 20–30 г в сутки внутривенно 7–14 дней, затем 9–18 г внутрь. При скрытой форме — 9–18 г внутрь курсом 2–3 месяца | Включается в цикл мочевины и ускоряет переработку аммиака в мочевину |
Орнитин не применяют при выраженном нарушении функции почек — ориентир в рекомендациях креатинин выше 266 мкмоль/л. А у лактулозы своя ловушка в другую сторону: высокие дозы, около 60 мл в сутки, в ряде случаев приводят к обезвоживанию, росту натрия и креатинина и тем самым усугубляют энцефалопатию — это происходит на фоне в среднем пяти опорожнений кишечника за сутки. Поэтому цель именно 2–3 раза, а не «чем больше, тем лучше».
Комбинация работает лучше одного препарата. В двойном слепом рандомизированном исследовании 120 человек с явной энцефалопатией (Sharma B.C. и соавт., American Journal of Gastroenterology, 2013) полное разрешение эпизода получили 76% на лактулозе с рифаксимином против 50,8% на одной лактулозе. ACG 2026 на этом основании предлагает добавлять рифаксимин к лактулозе уже в остром эпизоде, в стационаре.
Есть и менее известная альтернатива. В рандомизированном исследовании HELP (Rahimi R.S. и соавт., JAMA Internal Medicine, 2014) 50 госпитализированных пациентов получали либо стандартную лактулозу, либо 4 литра раствора полиэтиленгликоля: улучшение на балл и более за сутки было у 21 из 23 оценённых на полиэтиленгликоле (91%) против 13 из 25 на лактулозе (52%). Исследование маленькое и одноцентровое, но ACG 2026 внесла полиэтиленгликоль в документ как возможный вариант при явной энцефалопатии.
Что делают, чтобы эпизод не повторился
Срывается чаще всего именно здесь: эпизод прошёл, человека выписали, препараты постепенно отменили «за ненадобностью» — и через несколько месяцев всё повторяется.
Цифры, на которые опираются оба руководства:
- Лактулоза как постоянная поддержка. В открытом рандомизированном исследовании 140 человек, перенёсших эпизод (Sharma B.C. и соавт., Gastroenterology, 2009), за медиану наблюдения 14 месяцев явная энцефалопатия вернулась у 12 из 61 принимавших лактулозу (19,6%) и у 30 из 64 в группе без неё (46,8%).
- Рифаксимин сверху. В двойном слепом исследовании 299 человек в ремиссии после рецидивирующей энцефалопатии (Bass N.M. и соавт., New England Journal of Medicine, 2010) рифаксимин 550 мг дважды в день снижал риск повторного эпизода за полгода: отношение рисков 0,42 (95% ДИ 0,28–0,64). Более 90% участников в обеих группах одновременно принимали лактулозу — то есть речь о добавлении, а не о замене.
- Цинк — третья линия. ACG 2026 предлагает добавлять препараты цинка тем, у кого эпизоды повторяются несмотря на лактулозу и рифаксимин.
Отдельная ситуация — шунт. После установки TIPS энцефалопатия развивается, по данным рекомендаций 2025 года, почти у половины пациентов; использование стент-графта небольшого диаметра, 8 мм, снижает частоту примерно до 18%. Перед плановым вмешательством ACG советует начинать рифаксимин за 14 дней, а при декомпенсированном циррозе продолжать его до полугода — это схема из французского рандомизированного исследования 197 человек (Bureau C. и соавт., Annals of Internal Medicine, 2021), где явная энцефалопатия за 168 дней после TIPS случилась у 34% на рифаксимине против 53% на плацебо.
И пункт, который в разговоре с врачом стоит поднять самим: рецидивирующая или хроническая энцефалопатия входит в перечень осложнений, с которыми рекомендации 2025 года советуют направлять на трансплантацию печени даже при MELD-Na ниже 15 — то есть когда по формальному баллу «ещё рано». ACG 2026 формулирует похожее: при повторных эпизодах и MELD ниже 15 оценивают кандидатуру на пересадку от живого донора.
Когда в семье появляется диагноз такой тяжести, отдельное назначение понять проще, чем общую картину: на какой стадии человек, что означает каждое осложнение и в каком порядке действовать. Книга «Фиброз и цирроз печени» собрана именно как навигатор по стадиям, а не как сборник советов — разобраться в стадиях цирроза по шагам → У проекта есть и формат индивидуального сопровождения — для тех, кому нужно не чтение, а разбор своей ситуации.
Что зависит от питания
Здесь у семьи больше всего влияния — и здесь же чаще всего ошибаются.
- PDF сразу после оплаты
- Можно распечатать
- Питание с расчётом белка: это главная цифра
- Оговорки под осложнения, вплоть до объёма порции при асците
- Физиопроцедуры и разрешённая нагрузка по этапам
- Читаете с телефона
- Распечатали и отмечаете свой этап маркером
- Почему привычные снотворные при циррозе опасны
- Что можно и чего нельзя при активном СБП
- Новая редакция приходит бесплатно
- Функциональная: Cleveland Clinic, IFM
- Интегративная: Paracelsus
- Азиатская: Аюрведа
План оздоровления
Фиброз и цирроз печени
- Питание с расчётом белка: это главная цифра
- Оговорки под осложнения, вплоть до объёма порции при асците
- Физиопроцедуры и разрешённая нагрузка по этапам
Белок не убирают
Старое правило «при энцефалопатии мясо нельзя» не подтвердилось. Ещё в 2004 году рандомизированное исследование 30 госпитализированных пациентов (Córdoba J. и соавт., Journal of Hepatology) сравнило обычный рацион с низкобелковым прямо во время эпизода: исход энцефалопатии в группах не различался, а на низкобелковом сильнее шёл распад собственного белка. Вывод авторов — ограничение белка не даёт пользы.
Рекомендации 2025 года ставят целевое поступление белка при циррозе 1,2–1,5 г на килограмм массы тела в сутки, а при подтверждённой саркопении — верхнюю границу, 1,5 г/кг. ACG 2026 называет тот же коридор для амбулаторных пациентов с энцефалопатией и отдельным пунктом высказывается против ограничения белка у них.
Расхождение между документами всё же есть, и о нём лучше знать до спора с врачом. Российские рекомендации допускают в остром эпизоде 2–3-й стадии временно снизить белок до 60 г/сут (около 1,0 г/кг), а после купирования вернуть к 80–100 г/сут. Американское руководство такого окна не оставляет. Общее у них одно: это решение на дни и принимается в стационаре, а не самостоятельно дома и не на месяцы.
Голодные промежутки важнее состава тарелки
Цирроз сжигает собственные мышцы быстро, и длинная ночная пауза в еде работает как маленькое голодание. Рекомендации 2025 года дают прямые ориентиры: 30–35 ккал на килограмм массы тела при недостаточности питания, интервалы между приёмами пищи не более 3–4 часов и отдельное предупреждение, что перерыв больше 6 часов резко усиливает катаболизм — даже если суточных калорий хватает.
Отсюда поздний вечерний перекус (late evening snack): белково-углеводная еда, содержащая не менее 50 г сложных углеводов, либо готовая питательная смесь. В рекомендациях он назван мерой, способной снизить риск энцефалопатии, саркопении и смертности; ACG 2026 тоже выносит ночной перекус в отдельный пункт. Фруктоза, сорбитол и ксилит для этого не годятся — рекомендации указывают на риск лактатацидоза.
Какой именно белок
Рекомендации советуют смещать акцент на растительный и молочный белок: такой состав рациона может уменьшать смертность и риск энцефалопатии, тогда как рацион, богатый именно животным белком, в проспективных исследованиях был связан с более высокой смертностью. Практически это значит: бобовые, крупы, творог, кефир, яйца — не «вместо» мяса раз и навсегда, а как смещение пропорции.
У каждого человека свой порог переносимости пищевого белка. Если энцефалопатия раз за разом развивается после небольшого количества животного белка, рекомендации предлагают восполнять дефицит растительным белком, лактальбумином или аминокислотами с разветвлённой боковой цепью (BCAA) в дозе 0,20–0,25 г/кг в сутки, до 30 г. Доказательная база у BCAA средняя: в обновлённом Кокрейновском обзоре 2026 года (Aamann L. и соавт., 18 исследований, 934 участника) они уменьшали проявления энцефалопатии — относительный риск 0,79 (95% ДИ 0,64–0,96), но достоверность доказательств низкая, а на общую смертность влияния не показано.
Про соль, воду и остальную часть рациона при циррозе — в отдельном разборе: диета при циррозе печени: соль, белок и то, о чём забывают.
Что в руках семьи на каждый день
- Считать стул. 2–3 раза в сутки — это цель дозы лактулозы, а не побочный эффект. Ноль и семь одинаково плохи. ACG 2026 предлагает подбирать дозу амбулаторно по Бристольской шкале стула вместе с частотой.
- Записывать, что было накануне эпизода. Застолье, новый препарат, понос, отсутствие стула несколько дней, резко «согнанные» отёки. Это экономит врачу сутки поиска.
- Не давать снотворных и успокоительных без согласования. Бензодиазепины стоят среди провоцирующих факторов в тех же рекомендациях.
- Не отменять назначенное, когда стало лучше. Эпизод прошёл — причина осталась, и цифры по рецидивам выше именно об этом.
- Не держать длинные паузы без еды, особенно ночную.
Дальше обычно возникает вопрос: насколько далеко зашло и от чего теперь зависит срок. Энцефалопатия входит в расчёт класса по Чайлд-Пью наравне с асцитом, билирубином и альбумином, поэтому эпизод меняет не только самочувствие, но и формальную оценку стадии. Что складывается в прогноз и что на него реально влияет, разобрано в материале цирроз печени: прогноз по стадиям и что на него реально влияет; общая картина стадий собрана в опорном разборе цирроз печени: как понять свою стадию и что делать дальше.
А с чем у вас оказалось сложнее всего — подобрать дозу лактулозы так, чтобы стул был предсказуемым, или перестроить питание на частые приёмы пищи? Расскажите в комментариях: опыт семей здесь нередко полезнее любой памятки.
Чем лечат печёночную энцефалопатию при циррозе?
Первым делом ищут и устраняют провоцирующий фактор: кровотечение, инфекцию, обезвоживание, запор, передозировку мочегонных. По российским клиническим рекомендациям 2025 года это позволяет купировать эпизод в 90% случаев. Параллельно назначают препараты, снижающие поступление аммиака, — лактулозу, рифаксимин и орнитин, по отдельности или в сочетании.
Как правильно подобрать дозу лактулозы?
Обычно начинают с 15–30 мл каждые 12 часов, а дальше дозу подбирают так, чтобы стул был 2–3 раза в сутки. Ориентируются именно на стул, а не на цифру на упаковке. Слишком большая доза, около 60 мл в сутки, может привести к обезвоживанию и ухудшению состояния — в среднем это происходит на фоне пяти опорожнений кишечника за сутки.
Нужно ли ограничивать белок при печёночной энцефалопатии?
Нет, постоянное ограничение белка не рекомендуется. Клинические рекомендации 2025 года ставят целевое поступление 1,2–1,5 г белка на килограмм массы тела в сутки, а руководство ACG 2026 отдельным пунктом высказывается против ограничения белка при энцефалопатии. Временное снижение до 60 г в сутки допускается только в остром эпизоде 2–3-й стадии и решается врачом в стационаре.
Зачем нужен поздний вечерний перекус при циррозе?
Долгая ночная пауза без еды работает как маленькое голодание и ускоряет распад собственных мышц. Поэтому рекомендуется перекус перед сном из белково-углеводной пищи с содержанием не менее 50 г сложных углеводов либо готовой питательной смеси. В клинических рекомендациях он назван мерой, способной снизить риск энцефалопатии, саркопении и смертности.
Можно ли принимать рифаксимин вместо лактулозы?
В исследованиях рифаксимин изучался в основном как добавление к лактулозе, а не как её замена. В исследовании 120 человек с явной энцефалопатией полное разрешение эпизода получили 76% на сочетании двух препаратов против 50,8% на одной лактулозе. Замена возможна при непереносимости лактулозы, и это решение лечащего врача.
Надолго ли назначают препараты после эпизода энцефалопатии?
Это длительный приём, а не курс до выписки. В исследовании с медианой наблюдения 14 месяцев явная энцефалопатия вернулась у 19,6% продолжавших принимать лактулозу и у 46,8% тех, кто её не получал. Рифаксимин в рекомендациях указан курсами от 6 до 24 месяцев по решению врача.
Нужно ли сдавать аммиак крови, чтобы контролировать состояние?
Руководство ACG 2026 не советует рутинно определять аммиак для диагностики энцефалопатии и выбора тактики: его уровень плохо соотносится с тяжестью состояния и сильно зависит от того, как взяли и довезли пробирку. Нормальное значение при этом полезно — оно повод искать другую причину спутанности сознания.
Обратима ли печёночная энцефалопатия?
Сам эпизод обратим в большинстве случаев: при найденном и устранённом провоцирующем факторе его удаётся купировать примерно в 90% случаев. Но стадия болезни, на которой он случился, обратной не становится — эпизод означает декомпенсацию цирроза и меняет оценку по шкале Чайлд-Пью.
Что такое орнитин и кому его назначают?
Орнитин (L-орнитин-L-аспартат) включается в цикл мочевины и ускоряет переработку аммиака. По рекомендациям 2025 года его применяют при явной энцефалопатии II–IV стадии — 20–30 г в сутки внутривенно 7–14 дней с переходом на 9–18 г внутрь, а при скрытой форме курсом 2–3 месяца внутрь. Применение ограничено при выраженном нарушении функции почек.
Помогают ли аминокислоты BCAA при печёночной энцефалопатии?
В обновлённом Кокрейновском обзоре 2026 года по 18 исследованиям и 934 участникам BCAA уменьшали проявления энцефалопатии: относительный риск 0,79 при 95% доверительном интервале 0,64–0,96. Достоверность доказательств при этом низкая, а влияния на общую смертность не показано. Российские рекомендации предлагают BCAA прежде всего при непереносимости пищевого белка.
Почему энцефалопатия часто появляется после установки шунта TIPS?
Шунт направляет часть крови в обход печени, поэтому аммиак и другие продукты обмена попадают в общий кровоток необезвреженными. По клиническим рекомендациям 2025 года энцефалопатия развивается почти у половины пациентов после TIPS, а применение стент-графта диаметром 8 мм снижает частоту примерно до 18%.
Когда при энцефалопатии ставят вопрос о пересадке печени?
Рецидивирующая или хроническая печёночная энцефалопатия входит в перечень осложнений, при которых рекомендации 2025 года советуют направлять на трансплантацию даже при показателе MELD-Na ниже 15. То есть вопрос о листе ожидания обсуждают не тогда, когда формальный балл стал высоким, а после повторяющихся эпизодов.
Об авторе
Александр Ткаченко — высшее медицинское образование, квалификация API Manufacturing Scientist (США). Обучение: Cleveland Clinic Center for Functional Medicine (IFM), Paracelsus Klinik (Швейцария), Arsha Vidya (Индия). За карьеру — 26 разработанных препаратов, 18 БАД, проекты в 12 странах, более 10 000 индивидуальных клинических и прикладных кейсов.
Почему в материале нет готовой схемы. Дозы лактулозы, рифаксимина и орнитина подбираются по стадии, функции почек и переносимости, а решение о сроках приёма принимает лечащий врач. Задача этого текста другая: чтобы в семье понимали логику назначений, не снимали белок со стола по собственному решению и не отменяли препараты, когда стало легче.
Источники
- Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени» (ID 715_2), утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2025 г. Разделы: особенности питания и нутритивной поддержки, лечение явной и скрытой печёночной энцефалопатии, TIPS, показания к трансплантации печени. cr.minzdrav.gov.ru/schema/715_2
- Bajaj J.S., Jakab S.S., Jesudian A.B. et al. ACG Clinical Guideline: Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology, 2026; 121(3): 588–618. doi:10.14309/ajg.0000000000003899
- ACG Guideline Highlights: Hepatic Encephalopathy. American College of Gastroenterology, 2026 (краткое изложение рекомендаций руководства). webfiles.gi.org/GuidelineHighlights/ACGHepaticEncephGH.pdf
- Sharma B.C., Sharma P., Lunia M.K. et al. A randomized, double-blind, controlled trial comparing rifaximin plus lactulose with lactulose alone in treatment of overt hepatic encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology, 2013; 108(9): 1458–1463. doi:10.1038/ajg.2013.219
- Sharma B.C., Sharma P., Agrawal A., Sarin S.K. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial of lactulose versus placebo. Gastroenterology, 2009; 137(3): 885–891. doi:10.1053/j.gastro.2009.05.056
- Bass N.M., Mullen K.D., Sanyal A. et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. The New England Journal of Medicine, 2010; 362(12): 1071–1081. doi:10.1056/NEJMoa0907893
- Rahimi R.S., Singal A.G., Cuthbert J.A., Rockey D.C. Lactulose vs polyethylene glycol 3350-electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the HELP randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine, 2014; 174(11): 1727–1733. doi:10.1001/jamainternmed.2014.4746
- Bureau C., Thabut D., Jezequel C. et al. The use of rifaximin in the prevention of overt hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine, 2021; 174(5): 633–640. doi:10.7326/M20-0202
- Córdoba J., López-Hellín J., Planas M. et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. Journal of Hepatology, 2004; 41(1): 38–43. doi:10.1016/j.jhep.2004.03.023
- Aamann L., Deshpande N., Dam G. et al. Branched-chain amino acids for people with cirrhosis and hepatic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2026; 1(1): CD001939. doi:10.1002/14651858.CD001939.pub5
Научный рецензент материалов проекта о печени: Владимир Юрьевич Гришин, врач-инфекционист, врач общей практики. Аккредитация подтверждена выпиской ЕГИСЗ.
