Ноги при циррозе печени отекают не потому, что с самими ногами что-то не так. Отёк появляется там, куда жидкость стекает под собственным весом, — а при циррозе этой жидкости в организме становится больше, и держится она в сосудах хуже. Ниже разбираем, какие именно два давления меняются, почему голени и стопы страдают первыми и чем печёночный отёк отличается от сердечного, почечного и венозного.
Короткий ответ: дело в силе тяжести и в двух давлениях
Отёк — это лишняя жидкость в межклеточном пространстве. Она появляется, когда нарушается равновесие на уровне капилляра: растёт давление, выталкивающее воду из сосуда, или падает давление, удерживающее её внутри. В обзоре по периферическим отёкам для врачей первичного звена (Am Fam Physician, 2022) перечислены пять механизмов: повышение внутрисосудистого гидростатического давления, снижение онкотического давления внутри капилляра, рост онкотического давления в межклеточном пространстве, повышенная проницаемость эндотелия и плохой лимфодренаж.
При циррозе одновременно срабатывают первые два. А дальше вступает физика: столб крови давит сильнее всего в самой нижней точке тела. Справочник MSD для врачей формулирует это прямо: отёк при увеличении объёма внеклеточной жидкости обычно зависит от положения тела — у ходячих пациентов он на стопах и голенях, у лежачих смещается на ягодицы, половые органы и заднюю поверхность бёдер.
То есть ноги просто оказываются нижней точкой. Если человек неделю проведёт в постели, отёк уйдёт с голеней и обнаружится на пояснице и крестце.
Откуда берётся лишняя жидкость
Российские клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени» (2025) описывают механизм так. Рубцовая перестройка печени повышает давление в системе воротной вены — развивается портальная гипертензия. Параллельно расширяются артерии внутренних органов брюшной полости (спланхническая вазодилатация), из-за чего кровообращение становится гипердинамическим, а периферические органы — прежде всего почки — получают меньше крови, чем им нужно.
Почки воспринимают это как потерю объёма. В ответ включается ренин-ангиотензин-альдостероновая система, симпатическая нервная система и секреция вазопрессина — организм начинает задерживать натрий и воду. Печень при этом хуже разрушает гормоны, поэтому концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и вазопрессина в крови дополнительно растут. Получается замкнутый круг: жидкости в теле всё больше, а в сосудистом русле её по-прежнему «не хватает».
Это общий механизм и для асцита, и для отёков ног. Разница в том, где именно жидкость оседает.
Альбумин: почему вода не удерживается в сосудах
Второе давление — онкотическое. Его создают белки плазмы, в первую очередь альбумин, который синтезирует печень. Когда синтез падает, падает и способность плазмы удерживать воду. Клинические рекомендации прямо называют гипоальбуминемию фактором, который «снижает онкотическое давление плазмы» и способствует накоплению свободной жидкости.
В шкале Чайлд — Тюркотт — Пью (источник, на который ссылаются рекомендации, — Durand F., Valla D., J Hepatol, 2005) альбумин выше 35 г/л даёт 1 балл, 28–35 г/л — 2 балла, ниже 28 г/л — 3 балла. Чем ниже белок, тем выше класс и тем хуже прогноз. Отдельный порог — 25 г/л: ниже него фуросемид работает плохо, потому что для доставки к почечным канальцам он должен связаться с молекулой альбумина.
Как из пяти показателей складывается итоговая буква, разобрано в отдельном материале — класс по Чайлд-Пью: A, B или C.
При чём здесь живот
У многих отёки ног появляются не сами по себе, а вместе с увеличением живота. Связь здесь прямая: брюшная полость и подкожная клетчатка ног — сообщающиеся резервуары.
Клинические рекомендации называют это отёчно-асцитическим синдромом и описывают его как появление симметричных отёков нижних конечностей с видимым увеличением живота или без него — при асците 1-й степени жидкость в брюшной полости видна только на УЗИ, и снаружи ничего не заметно.
Асцит градуируют по объёму: 1-я степень — только по УЗИ, 2-я — симметричное увеличение живота, 3-я — напряжённый асцит. При напряжённом асците растёт внутрибрюшное давление; руководство AASLD (2021) отмечает, что после удаления большого объёма жидкости и значимого снижения внутрибрюшного давления жидкость может быстро перейти из тканей обратно в брюшную полость — пациентам с массивными периферическими отёками иногда требуется повторный парацентез вскоре после первого. Отсюда и видно, что два «резервуара» связаны.
Подробнее о том, откуда берётся жидкость в животе и что с ней делают, — в материале асцит при циррозе.
Почему к вечеру хуже, а к утру меньше
Из «зависимости от положения тела» следует и суточный ритм. За день, проведённый на ногах, жидкость постепенно смещается вниз — к вечеру носки оставляют след, обувь жмёт, на голени остаётся ямка от пальца. За ночь в горизонтальном положении часть жидкости возвращается в кровоток, почки её выводят, и утром отёк меньше.
Именно поэтому при циррозе взвешиваются утром и в одно и то же время: AASLD подчёркивает, что регулярное измерение массы тела, предпочтительно в один и тот же час, — ключевой способ оценить, работает ли мочегонная схема.
Когда отёк ног — вообще не про печень
Здесь легко ошибиться. Отёк голеней встречается очень часто: по данным исследования в PLoS One (2021) по выборке взрослых американцев 51 года и старше, распространённость отёков нижних конечностей держалась на уровне 19–20% с 2000 по 2016 год. Большая часть этих людей не имеет никакого цирроза.
Обзор Am Fam Physician предлагает сортировать отёк по двум признакам — давности и симметричности:
| Картина | О чём думают в первую очередь |
|---|---|
| Острый отёк одной ноги | Тромбоз глубоких вен — ситуация, требующая срочной оценки, а не наблюдения |
| Острый отёк обеих ног | Декомпенсация сердечной недостаточности, нефротический синдром, лекарства, острое повреждение почек |
| Хронический отёк обеих ног | Хроническая сердечная недостаточность, цирроз, нефротический синдром, хроническая венозная недостаточность, лимфедема, лекарства, апноэ сна, липедема |
| Хронический отёк одной ноги | Хроническая венозная недостаточность, посттромботический синдром, лимфедема |
Отдельная строка — препараты. В том же обзоре перечислены лекарства, которые сами по себе дают отёки: амлодипин, нифедипин, дилтиазем, бета-блокаторы, клонидин, гидралазин, миноксидил; нестероидные противовоспалительные и глюкокортикоиды; габапентин и прегабалин; эстрогены, прогестерон, тестостерон; пиоглитазон. Человек с циррозом вполне может принимать что-то из этого списка — и тогда отёк не будет чисто печёночным.
Поэтому базовое обследование при отёках ног в этом обзоре одинаковое для всех: биохимия крови, печёночные пробы, тиреотропный гормон, натрийуретический пептид (BNP) и соотношение белок/креатинин в моче. Для цирроза характерные находки — асцит (отношение правдоподобия 7,2) и сосудистые звёздочки (4,3), но сами по себе отёки ног к специфичным признакам не относятся.
Что обычно идёт рядом с отёками
Отёк редко бывает одиночной находкой. Рядом в анализах и в самочувствии обычно всплывает ещё несколько изменений, и врач смотрит на них в связке.
Натрий крови. Задержка воды при циррозе чаще обгоняет задержку натрия, и развивается гиперволемическая гипонатриемия — «разведение». По клиническим рекомендациям она встречается примерно у трети (30–35%) госпитализированных пациентов с циррозом и асцитом, у большинства уровень натрия держится в коридоре 125–130 ммоль/л, у части опускается до 110–125. Проявляется она неспецифично: тошнота, апатия, потеря аппетита, вялость. Обратная ситуация — гиповолемическая гипонатриемия — развивается уже от передозировки мочегонных.
Кожа на голенях. Инфекции мягких тканей клинические рекомендации перечисляют среди инфекционных осложнений цирроза наряду со спонтанным бактериальным перитонитом, пневмонией и мочевой инфекцией. Там же сказано, что инфекция у человека с циррозом утяжеляет течение болезни, значительно повышает риск острой печёночной недостаточности на фоне хронической и сопровождается высокой смертностью. Поэтому трещина, расчёс или потёртость именно на отёчной голени — не мелочь, которую можно переждать.
Ответ на мочегонные. Если при правильно подобранной схеме асцит не уменьшается, его называют резистентным. По рекомендациям это примерно 10% пациентов с циррозом и асцитом, и выживаемость в этой группе в течение года не превышает 50%. Формальные критерии жёсткие: максимальные дозы (спиронолактон 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение недели при соли до 5 г в сутки и снижение массы тела менее 0,8 кг за 4 дня.
Что меняется в тактике, когда отёки появились
Появление отёков меняет несколько практических вещей, и все они прописаны в документах.
- Скорость снижения веса. Российские рекомендации: дозу мочегонных подбирают так, чтобы максимальное уменьшение массы тела у пациентов с асцитом без периферических отёков составляло 0,5 кг в день, а при наличии отёков — до 1 кг в день. Причина в том, что брюшина способна всасывать обратно около 500 мл асцитической жидкости в сутки; превышение грозит острым повреждением почек и гипонатриемией. Руководство AASLD даёт тот же потолок — «до 1 кг в сутки» при отёках, рекомендации EASL (2018) — те же 0,5 и 1 кг.
- Соль. При асците 2-й степени рекомендована диета с ограничением натрия: не более 80 ммоль в сутки — это 2 г натрия, или около 5 г соли. Ниже 60 ммоль опускаться не советуют: есть риск гипонатриемии и невкусной еды, от которой человек начинает меньше есть и теряет мышцы. Европейские рекомендации EASL чуть мягче — умеренное ограничение натрия 80–120 ммоль в сутки, что соответствует 4,6–6,9 г соли.
- Подсчёт массы тела. Индекс массы тела при отёках считают корригированным: из измеренного веса вычитают 5% при асците 1-й степени, 10% при 2-й, 15% при напряжённом, и ещё 5% — при двустороннем отёке ног. Без этой поправки питание рассчитают на несуществующие килограммы.
- Белок и калории. Рекомендации указывают 30–35 ккал/кг и 1,2–1,5 г белка на кг массы тела в сутки — тоже с поправкой веса на отёки и асцит.
Пункт про скорость выглядит парадоксально: при отёках разрешают терять вес вдвое быстрее. Объясняет это работа, на которую до сих пор ссылаются EASL, — Pockros P.J., Reynolds T.B. в Gastroenterology за 1986 год. На 14 пациентах с хроническим заболеванием печени измеряли объём плазмы и объём асцита во время форсированного диуреза. У шестерых без отёков объём плазмы упал в среднем на 24%, у всех выросли мочевина или креатинин. У восьмерых с отёками объём плазмы практически не изменился (−0,4%), почечной недостаточности не развилось ни у кого — но как только отёки сходили, объём плазмы падал на 28%, и нарушение функции почек появлялось. Вывод авторов: отёчная жидкость мобилизуется в первую очередь и работает буфером. Выборка крошечная, и это единственное, что стоит держать в уме, читая цифру «1 кг».
Схему мочегонных подбирает врач, и она не универсальна: антагонист альдостерона с фуросемидом, контроль электролитов, слежение за побочными эффектами — гипонатриемией, гиперкалиемией, повреждением почек, гинекомастией. Самостоятельное увеличение дозы «чтобы быстрее сошло» — ровно тот сценарий, от которого эти пороги и защищают. О том, как при этом устроена еда, — в разборе диета при циррозе печени: соль, белок и то, о чём забывают.
Отёки читают вместе с остальной картиной стадии: альбумин, билирубин, натрий, асцит, энцефалопатия. Именно так эта тема разложена в книге «Фиброз и цирроз печени» — с навигатором по стадиям от F1 до декомпенсированного цирроза и отдельным разделом про осложнения. Это образовательный материал, а не консультация: посмотреть, как отёки читаются по стадиям →
- PDF сразу после оплаты
- Можно распечатать
- Питание с расчётом белка: это главная цифра
- Оговорки под осложнения, вплоть до объёма порции при асците
- Физиопроцедуры и разрешённая нагрузка по этапам
- Читаете с телефона
- Распечатали и отмечаете свой этап маркером
- Почему привычные снотворные при циррозе опасны
- Что можно и чего нельзя при активном СБП
- Новая редакция приходит бесплатно
- Функциональная: Cleveland Clinic, IFM
- Интегративная: Paracelsus
- Азиатская: Аюрведа
План оздоровления
Фиброз и цирроз печени
- Питание с расчётом белка: это главная цифра
- Оговорки под осложнения, вплоть до объёма порции при асците
- Физиопроцедуры и разрешённая нагрузка по этапам
Это уже декомпенсация?
Вопрос, который возникает сразу после первого отёка, — и ответ у двух документов немного разный. Российские рекомендации относят отёчно-асцитический синдром к клиническим признакам декомпенсированного цирроза: то есть симметричные отёки ног вместе с асцитом (пусть и видимым только на УЗИ) рассматриваются как проявление декомпенсации. Международный консенсус Baveno VIII (2026) формулирует жёстче: событиями, определяющими первую декомпенсацию, считаются клинически явный асцит или печёночный гидроторакс, кровотечение из варикозных вен и явная печёночная энцефалопатия; минимальный асцит, видимый только при визуализации, в этот список не входит. Изолированный отёк голеней без асцита в перечне декомпенсирующих событий не назван ни там, ни там. Отёк ног — повод разобраться, на какой стадии находится печень, а не самостоятельный приговор. Что именно разделяет две стадии и по каким признакам границу проводят, разобрано в статье компенсированный цирроз: чем он отличается от декомпенсированного.
Почему при циррозе печени отекают именно ноги, а не всё тело?
Отёк появляется там, куда жидкость смещается под действием силы тяжести. Справочник MSD для врачей указывает, что при увеличении объёма внеклеточной жидкости отёк зависит от положения тела: у ходячих людей он на стопах и голенях, у лежачих — на ягодицах, половых органах и задней поверхности бёдер. То есть ноги не поражены болезнью отдельно, они просто нижняя точка тела.
Отёки ног при циррозе — это уже декомпенсация?
Российские клинические рекомендации 2025 года относят отёчно-асцитический синдром к признакам декомпенсированного цирроза: симметричные отёки ног вместе с асцитом, даже видимым только на УЗИ. Международный консенсус Baveno VIII (2026) считает событиями первой декомпенсации клинически явный асцит или печёночный гидроторакс, кровотечение из варикозных вен и явную энцефалопатию. Изолированный отёк голеней без асцита в перечне декомпенсирующих событий не назван ни в одном из двух документов.
Чем печёночные отёки отличаются от сердечных?
По виду самого отёка — почти ничем: и тот и другой обычно двусторонние и начинаются снизу. Разводят их по сопутствующим признакам и анализам. Обзор American Family Physician 2022 года предлагает при отёках ног начинать с биохимии, печёночных проб, тиреотропного гормона, натрийуретического пептида BNP и соотношения белок/креатинин в моче; одышка и ортопноэ склоняют к сердечной недостаточности, а асцит и сосудистые звёздочки — к циррозу.
Почему отекают ноги, но живот при этом не увеличен?
Асцит первой степени по классификации ICA виден только при ультразвуковом исследовании, снаружи живот не меняется. Российские клинические рекомендации прямо описывают отёчно-асцитический синдром как симметричные отёки ног с видимым увеличением живота или без него. Поэтому нормальный на вид живот не исключает ни асцита, ни связи отёков с печенью.
Какой уровень альбумина связан с отёками?
Альбумин создаёт онкотическое давление плазмы, которое удерживает воду в сосудах, и при циррозе его синтез падает. В шкале Чайлд — Тюркотт — Пью альбумин выше 35 г/л даёт 1 балл, 28–35 г/л — 2 балла, ниже 28 г/л — 3 балла. Отдельный порог — 25 г/л: ниже него фуросемид работает хуже, потому что для доставки к почкам он должен связаться с молекулой альбумина.
Нужно ли меньше пить, если отекают ноги?
Ограничение питьевого режима в клинических рекомендациях 2025 года привязано не к отёкам как таковым, а к уровню натрия крови. При гиперволемической гипонатриемии лёгкой степени (126–135 ммоль/л) рекомендовано ограничение объёма жидкости, при средней и тяжёлой (120–125 и ниже 120 ммоль/л) — до 1 литра в день на 2–3 суток с отменой диуретиков. Решение принимается по анализу, а не по виду голеней.
Сколько соли допустимо при отёках и асците?
При асците второй степени клинические рекомендации указывают потребление натрия не более 80 ммоль в сутки — это 2 г натрия, около 5 г соли. Ниже 60 ммоль опускаться не советуют: возрастает риск гипонатриемии, а невкусная еда снижает потребление белка и энергии, что ведёт к саркопении. Основной вклад обычно дают не солонка, а полуфабрикаты и консервы.
С какой скоростью должен уходить вес на мочегонных?
Российские клинические рекомендации указывают максимум 0,5 кг в день при асците без периферических отёков и до 1 кг в день при наличии отёков; руководство AASLD 2021 года даёт тот же потолок. Ограничение связано с тем, что брюшина всасывает обратно около 500 мл асцитической жидкости в сутки, и более быстрое снижение веса грозит острым повреждением почек и гипонатриемией. Дозу подбирает врач, самостоятельно её увеличивать опасно.
Отекла только одна нога — это тоже от печени?
Печёночный отёк симметричный. Острый отёк одной ноги в обзоре American Family Physician 2022 года требует немедленной оценки на тромбоз глубоких вен с помощью D-димера или компрессионного ультразвукового исследования. Хронический односторонний отёк чаще связан с хронической венозной недостаточностью, посттромботическим синдромом или лимфедемой.
Какие лекарства сами по себе вызывают отёки ног?
В обзоре American Family Physician 2022 года перечислены амлодипин, нифедипин, дилтиазем, бета-блокаторы, клонидин, гидралазин и миноксидил; нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды; габапентин и прегабалин; эстрогены, прогестерон и тестостерон; пиоглитазон. Человек с циррозом может принимать что-то из этого списка, и тогда вклад печени в отёк не единственный. Поэтому список препаратов пересматривают при любом разборе причин отёка.
Почему отёк к вечеру больше, а утром меньше?
За день на ногах жидкость постепенно смещается в нижние отделы, за ночь в горизонтальном положении часть её возвращается в кровоток и выводится почками. Именно поэтому вес при асците и отёках измеряют утром и в одно и то же время: руководство AASLD называет регулярное взвешивание в один и тот же час ключевым способом оценить, работает ли мочегонная схема.
Опасны ли трещины и ранки на отёчной голени?
Отёчная кожа тоньше и хуже заживает, а инфекции мягких тканей клинические рекомендации перечисляют среди инфекционных осложнений цирроза наряду со спонтанным бактериальным перитонитом, пневмонией и мочевой инфекцией. Инфекция у человека с циррозом утяжеляет течение болезни и повышает риск острой печёночной недостаточности на фоне хронической. Поэтому повреждение кожи на отёчной ноге стоит показать врачу, а не ждать.
Автор: Александр Ткаченко
А что вам говорили про отёки на приёме — связывали их с печенью сразу или сначала проверяли сердце и вены? Расскажите в комментариях, какие анализы при этом назначали.
Источники
- Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени». Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2025. rnmot.org (PDF)
- Baveno VIII Faculty. Baveno VIII — Advancing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology, 2026. doi:10.1016/j.jhep.2026.07.030
- Biggins S.W., Angeli P., Garcia-Tsao G. et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the AASLD. Hepatology, 2021; 74(2): 1014–1048. doi:10.1002/hep.31884
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 2018; 69(2): 406–460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024
- Patel H., Skok C., DeMarco A. Peripheral Edema: Evaluation and Management in Primary Care. American Family Physician, 2022; 106(5): 557–564. aafp.org
- Thompson A.D., Shea M.J. Edema. MSD Manual Professional Edition, пересмотр октябрь 2025. merckmanuals.com
- Besharat S., Grol-Prokopczyk H., Gao S. et al. Peripheral edema: A common and persistent health problem for older Americans. PLoS ONE, 2021; 16(12): e0260742. doi:10.1371/journal.pone.0260742
- Durand F., Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. Journal of Hepatology, 2005; 42(1): S100–S107. doi:10.1016/j.jhep.2004.11.015
- Pockros P.J., Reynolds T.B. Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral edema. Gastroenterology, 1986; 90(6): 1827–1833. doi:10.1016/0016-5085(86)90249-0
Научный рецензент материалов проекта о печени: Владимир Юрьевич Гришин, врач-инфекционист, врач общей практики. Аккредитация подтверждена выпиской ЕГИСЗ.
