Если в заключении стоит S1, S2 или S3, короткий ответ такой: степени стеатоза печени описывают, какая доля печёночных клеток накопила жир, и ничего не говорят о том, насколько повреждена сама ткань. S3 — это не «предцирроз», а S1 — не «почти норма, можно забыть». Жир в клетках уходит: это самая обратимая часть жировой болезни печени. Чем дело кончится, определяет другой показатель, стадия фиброза, и в том же заключении он обозначается буквой F, а не S.
Ниже — что стоит за каждой степенью, откуда берутся цифры CAP на фиброскане, почему одна и та же печень может получить разную степень на УЗИ и на эластометрии, и на какую строчку заключения смотреть в первую очередь.
Что измеряет степень стеатоза
Стеатоз — это накопление жира в клетках печени. Российские клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени» (ID 748, редакция 2024, разработчик — Российское общество по изучению печени) определяют его так: «аккумуляция жира в печени, при которой накопление липидов происходит более чем в 5% гепатоцитов». Пятипроцентный порог — это граница между «нормой» и «стеатозом», всё остальное деление идёт выше неё.
Шкалу, по которой ставят S0–S3, предложила в 2005 году группа Дэвида Клайнера из американской исследовательской сети по неалкогольному стеатогепатиту (NASH CRN); в 2014 году те же границы вошли в европейскую шкалу SAF. Обе приведены приложениями к российским рекомендациям. Патолог смотрит биоптат и оценивает, у какой доли гепатоцитов внутри видны капли жира:
| Степень | Доля клеток печени с жиром | Как называют словами |
|---|---|---|
| S0 | менее 5% | стеатоза нет |
| S1 | 5–33% | лёгкий, минимальный |
| S2 | более 33% и до 66% | умеренный |
| S3 | более 66% | выраженный |
К этим цифрам есть два уточнения. Первое: шкала считает количество затронутых клеток, а не вес жира в печени и не то, насколько печень больна. Второе: между S1 и S2 лежит целая треть объёма органа — то есть шаг шкалы очень крупный, и «переход на степень выше» не означает, что что-то стряслось за месяц.
В шкале SAF, которую применяют европейские центры, степени стеатоза те же, а воспаление и фиброз оцениваются отдельными буквами: результат записывается индексом вида S1A2F3. Так что буква S в заключении — только первая треть ответа.
Цифры CAP: откуда они и почему их несколько наборов
Биопсию при жировой болезни печени делают редко, поэтому степень чаще оценивают приборами. Самый частый способ в России — параметр контролируемого затухания ультразвука, CAP (controlled attenuation parameter), который считает аппарат «Фиброскан» одновременно с жёсткостью печени. Результат выдаётся в децибелах на метр (дБ/м): чем больше жира, тем сильнее затухает ультразвук.
Клинические рекомендации 748 относят CAP к инструментам второй линии для подтверждения стеатоза и его количественной оценки, с уровнем убедительности A. Но единого набора порогов у метода нет: так устроен сам показатель.
| Источник порогов | S1 и выше | S2 и выше | S3 |
|---|---|---|---|
| Руководство EASL–EASD–EASO по МАСБП, 2024 | 248 дБ/м | 268 дБ/м | 280 дБ/м |
| Мета-анализ Karlas и соавт., 2017 (2735 пациентов) | 248 дБ/м | 268 дБ/м | не выделен |
| Исследование Eddowes и соавт., 2019 (404 пациента с НАЖБП) | 302 дБ/м | 331 дБ/м | 337 дБ/м |
| Wang и соавт., 2026 (120 участников, сверка с МРТ) | 239 дБ/м | 278 дБ/м | 314 дБ/м |
| КР РФ 748 (2024), порог для НАЖБП по датчику XL | 294 дБ/м — для выявления стеатоза как такового | ||
Разброс между 239 и 302 дБ/м для одной и той же границы объясняется выборкой: пороги зависят от того, кого обследовали. В мета-анализе Карласа показано, что значение CAP сдвигается в среднем на 10 дБ/м вверх у людей с жировой болезнью печени, ещё на 10 дБ/м — при сахарном диабете, и на 4,4 дБ/м на каждую единицу индекса массы тела. То есть при ИМТ 35 против ИМТ 25 ожидаемая цифра CAP выше примерно на 44 дБ/м при одинаковом количестве жира в клетках.
Поэтому само по себе число в дБ/м без указания, какие пороги использовала лаборатория и каким датчиком (M или XL) проводили измерение, расшифровать нельзя. Возьмём для примера результат 290 дБ/м. По порогам руководства EASL 2024 это уже третья степень, по порогам Эддоуза — вообще нулевая, по порогам работы 2026 года — вторая. Одно и то же число, три разных вывода.
Чего CAP не умеет
Главное ограничение метода выяснилось в мета-анализе индивидуальных данных 2346 пациентов из 20 центров девяти стран (Petroff и соавт., 2021). В подгруппе с жировой болезнью печени, которым был показан датчик XL, на вопрос «есть стеатоз или нет» CAP отвечал прилично: площадь под характеристической кривой 0,819. А вот для разделения лёгкого стеатоза и более выраженного — 0,754, и авторы формулируют вывод прямо: при неалкогольной жировой болезни печени CAP не позволяет адекватно градуировать стеатоз. Там же показано, что оптимальные пороги заметно различались в зависимости от причины болезни печени.
Британское исследование Эддоуза с биопсийным контролем показало то же в других числах: точность CAP падает от 0,87 для «S1 и выше» до 0,70 для S3. Иначе говоря, метод уверенно отвечает «жир есть», с трудом отличает много от очень много и почти не различает вторую степень от третьей.
В сводной таблице руководства EASL 2024 у строки CAP в колонке «предсказывает ли исходы со стороны печени» стоит вопросительный знак — в отличие от измерения жёсткости печени, у которого там три плюса. Это, пожалуй, самый честный комментарий к вопросу «S2 — это много или мало».
Почему «стеатоз 2 степени» по УЗИ — это другая шкала
Чаще всего человек впервые видит слово «степень» не после фиброскана, а в протоколе обычного УЗИ брюшной полости. Там врач оценивает яркость паренхимы, чёткость сосудистого рисунка и затухание сигнала в глубине — и по совокупности пишет «стеатоз 1, 2 или 3 степени». Эти градации полуколичественные, единого международного стандарта у них нет, и с S0–S3 по биопсии они совпадают только приблизительно.
Насколько приблизительно, показал мета-анализ 49 исследований с участием 4720 человек (Hernaez и соавт., 2011). Для умеренного и выраженного ожирения печени ультразвук работает хорошо: чувствительность 84,8%, специфичность 93,6%. Но согласованность между двумя разными врачами, смотрящими один и тот же случай, в разных работах давала каппу от 0,44 до 1,00 — то есть от «совпадение чуть лучше случайного» до полного.
Клинические рекомендации 748 добавляют к этому цифру порога чувствительности: УЗИ «может обнаруживать стеатоз только при накоплении жира выше 12,5–20%», и точность его снижена у людей с ожирением. Отсюда две типичные ситуации, которые пугают зря:
- УЗИ пишет «признаков стеатоза нет», а CAP показывает 270 дБ/м. Противоречия нет: небольшое количество жира ультразвук просто не видит.
- УЗИ пишет «стеатоз 3 степени», а по фиброскану S2. Тоже не ошибка — это две разные шкалы, и степень по УЗИ зависит ещё и от телосложения и настроек аппарата.
Если хочется понять, что именно означают формулировки протокола, разбор отдельных строк есть в материале стеатоз печени простыми словами: степени и нормальный вес.
«Много это или мало»: почему смотреть надо на букву F
Степень стеатоза сама по себе плохо предсказывает, что будет с печенью дальше.
Это показала работа Ангуло и соавторов 2015 года: 619 человек с жировой болезнью печени, медиана наблюдения 12,6 года, центры в США, Европе и Таиланде. Исследователи проверили, какие признаки в биоптате связаны со смертью, трансплантацией печени и печёночными осложнениями. Связанной оказалась только стадия фиброза. По сравнению со стадией F0 риск при F1 был выше в 1,88 раза, при F2 — в 2,89, при F3 — в 3,76, при F4 — в 10,9 раза. Ни степень стеатоза, ни наличие стеатогепатита, ни суммарный индекс активности NAS самостоятельного прогностического значения не показали. Вывод авторов дословно: пациенты с фиброзом жили меньше независимо от стеатогепатита и индекса активности.
Поэтому в заключении фиброскана главная строка — не CAP, а жёсткость печени в килопаскалях и стадия F. По порогам руководства EASL 2024 значение жёсткости ниже 8 кПа позволяет исключить выраженный фиброз, выше 12 кПа — заставляет его предполагать. Что значит промежуточный результат, разобрано в материале фиброз печени 2 степени: что значит F2.
Это не значит, что на стеатоз можно махнуть рукой. Клинические рекомендации 748 называют простой стеатоз — без воспаления и фиброза — самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Просто риск этот в первую очередь не печёночный.
Обратимо ли это и что делают на каждой степени
Жир из гепатоцитов уходит — в отличие от рубцовой ткани, которая уходит медленно и не всегда. Количественно это измерено в проспективной работе Вилар-Гомеса и соавторов (2015): 293 человека со стеатогепатитом, подтверждённым биопсией, 52 недели изменения образа жизни, повторная биопсия у 261 участника. Среди тех, кто потерял 10% веса и больше, индекс гистологической активности NAS снизился у всех, разрешение стеатогепатита наступило у 90%, регресс фиброза — у 45%.
Руководство EASL–EASD–EASO 2024 переводит это в рабочие ориентиры: снижение массы тела на 5% и более уменьшает количество жира в печени, 7–10% — уменьшает воспаление, 10% и более — улучшает фиброз. Российские рекомендации добавляют оговорку о скорости: резкое похудение «может привести к прогрессированию фиброза и повышению трансаминаз», рекомендованный темп — 0,5–1 кг в неделю. Отдельно там же прописаны физическая активность не менее 150–300 минут умеренной нагрузки в неделю (или 75–150 минут высокой) плюс силовые занятия не реже двух раз, средиземноморский тип питания, отказ от добавленной фруктозы и от алкоголя в любом количестве.
Разницы в самом наборе шагов между S1 и S3 нет: направление одно, отличается только то, сколько придётся пройти и насколько внимательно нужно искать фиброз. На S1 у человека без диабета и без лишнего веса задача — удержать ситуацию. На S2–S3, особенно вместе с диабетом 2 типа или ожирением, к этому добавляется регулярная оценка фиброза, потому что именно в этой группе он чаще находится.
Если непонятно, с чего начать практически — что именно убрать из еды, как построить нагрузку, если спорта в жизни не было, какие анализы имеет смысл сдать перед визитом к врачу, — это разобрано по шагам в книге «Жировой гепатоз»: готовое меню на три дня, разбор нутриентов, программа активности с нуля и список обследований. Посмотреть план по шагам → Это образовательный материал, а не консультация: разбора ваших конкретных анализов внутри нет.
- PDF сразу после оплаты
- Можно распечатать
- Нутриенты и роль каждого из них
- Готовое меню на 3 дня и два списка продуктов
- Активность с нуля и физиопроцедуры
- Читаете с телефона
- Таблицы распечатали и повесили на кухне
- Отдельный список продуктов, от которых нужно отказаться
- Условие применимости прямо на титуле: фиброз не выше F2
- Новая редакция приходит бесплатно
- Функциональная: Cleveland Clinic, IFM
- Интегративная: Paracelsus
- Азиатская: Аюрведа
План оздоровления
Жировой гепатоз
- Нутриенты и роль каждого из них
- Готовое меню на 3 дня и два списка продуктов
- Активность с нуля и физиопроцедуры
Куда движется степень со временем
Насколько быстро S1 превращается в S2, а стеатоз в фиброз? Это измеряли, и цифры спокойнее, чем принято думать.
Мета-анализ парных биопсий (Singh и соавт., 2015; 11 когорт, 411 человек) дал такую скорость: у людей с простым стеатозом, у которых на первой биопсии фиброза не было вовсе, он нарастает в среднем на одну стадию за 14,3 года, при стеатогепатите — за 7,1 года. За время наблюдения фиброз прогрессировал у 33,6% участников, не менялся у 43,1%, а у 22,3% стадия уменьшилась — то есть движение возможно в обе стороны.
Но «в среднем медленно» не равно «ни у кого быстро». В британской работе с повторными биопсиями (McPherson и соавт., 2015) из 27 человек, у которых изначально был простой стеатоз, у 44% при второй биопсии обнаружился стеатогепатит, а у 22% — фиброз третьей стадии. Отличие тех, у кого фиброз прогрессировал, оказалось не в степени стеатоза, а в наличии диабета: к моменту повторной биопсии диабет был у 80% тех, у кого фиброз прогрессировал, и у 25% остальных.
Так что ответ на «куда это движется» зависит не от того, S1 у вас или S3, а от сопутствующего обмена веществ. Сахар крови, давление, окружность талии и липиды в этом прогнозе весят больше, чем номер степени.
А что написали в вашем заключении — степень словами, цифру CAP или и то и другое? Расскажите в комментариях, какие формулировки встретились: по ним видно, насколько по-разному оформляют один и тот же результат в разных кабинетах.
Сколько всего степеней стеатоза печени?
Четыре: от S0 до S3. По шкале NASH CRN, предложенной в 2005 году, и по европейской шкале SAF S0 — жир менее чем в 5% клеток печени, S1 — от 5 до 33%, S2 — более 33% и до 66%, S3 — более 66%. Шкала считает долю затронутых клеток, а не массу жира в органе.
Стеатоз 1 степени — это опасно?
Сам по себе лёгкий стеатоз не угрожает печени в ближайшие годы: в мета-анализе парных биопсий (Singh, 2015) у людей с простым стеатозом и без фиброза на старте он нарастал в среднем на одну стадию за 14,3 года. Но российские клинические рекомендации по НАЖБП называют простой стеатоз самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому обмен веществ проверить стоит в любом случае.
Что означает S3 в заключении?
S3 означает, что жир обнаружен более чем в 66% клеток печени, то есть стеатоз выраженный. Это не стадия цирроза и не предцирроз: тяжесть болезни печени определяется не количеством жира, а стадией фиброза, которая в заключении обозначается буквой F.
Какой CAP соответствует S1, S2 и S3?
Руководство EASL–EASD–EASO 2024 приводит пороги 248 дБ/м для S1, 268 дБ/м для S2 и 280 дБ/м для S3. В британском исследовании Eddowes (2019) на пациентах с НАЖБП оптимальными оказались другие значения: 302, 331 и 337 дБ/м, а в работе 2026 года со сверкой по МРТ — 239, 278 и 314 дБ/м. Разные центры используют разные наборы порогов, поэтому цифру нужно читать вместе с тем, по какой шкале её трактовали.
CAP 300 дБ/м — это много?
Смотря по какой шкале. По порогам EASL 2024 значение около 300 дБ/м уже попадает в диапазон выраженного стеатоза, а по порогам Eddowes 2019, выведенным на пациентах с НАЖБП, оно не дотягивает даже до границы лёгкого — там S1 начинается с 302 дБ/м. Кроме того, CAP зависит от телосложения: по данным мета-анализа Karlas (2017) показатель растёт примерно на 4,4 дБ/м на каждую единицу индекса массы тела и ещё на 10 дБ/м при сахарном диабете. Поэтому одно число без контекста степень не определяет.
Почему на УЗИ одна степень, а на фиброскане другая?
Это две разные шкалы. Степень на УЗИ врач оценивает полуколичественно по яркости паренхимы и затуханию сигнала, единого международного стандарта у этих градаций нет. Кроме того, по данным клинических рекомендаций 748, ультразвук вообще видит стеатоз только при накоплении жира выше 12,5–20%, а его точность снижена при ожирении.
Обратим ли стеатоз печени?
Да, жир из клеток печени уходит, и это самая обратимая часть жировой болезни печени. В работе Vilar-Gomez (2015) среди участников, снизивших вес на 10% и более за 52 недели, индекс гистологической активности NAS снизился у всех, разрешение стеатогепатита наступило у 90%, уменьшение фиброза — у 45%.
На сколько нужно похудеть, чтобы уменьшить жир в печени?
Руководство EASL–EASD–EASO 2024 даёт три ориентира: снижение массы тела на 5% и более уменьшает количество жира в печени, 7–10% — уменьшает воспаление, 10% и более — улучшает фиброз. Российские рекомендации отдельно оговаривают темп: резкое похудение может ухудшить ситуацию, безопасным считается 0,5–1 кг в неделю.
Степень стеатоза или стадия фиброза — что важнее?
Стадия фиброза. В исследовании Angulo (2015) с наблюдением 619 человек в течение медианы 12,6 года со смертью и печёночными осложнениями была связана только стадия фиброза: риск при F4 был выше, чем при F0, в 10,9 раза. Ни степень стеатоза, ни индекс активности NAS самостоятельного прогностического значения не показали.
Может ли стеатоз перейти в фиброз и как быстро?
Может. По мета-анализу парных биопсий одна стадия фиброза набирается в среднем за 14,3 года при простом стеатозе и за 7,1 года при стеатогепатите. Скорость при этом разная: в работе McPherson (2015) у 22% людей с исходно простым стеатозом при повторной биопсии нашли фиброз третьей стадии, и решающим отличием был сахарный диабет, а не степень стеатоза.
Нужна ли биопсия, чтобы узнать степень стеатоза?
Для определения самой степени — обычно нет, в большинстве случаев достаточно УЗИ и CAP. Биопсию по российским клиническим рекомендациям обсуждают при подозрении на стеатогепатит, то есть когда нужно оценить воспаление и фиброз, а не количество жира.
Какой метод точнее всего измеряет жир в печени?
МРТ с определением протонной плотности жировой фракции (МРТ-PDFF). По мета-анализу, приведённому в клинических рекомендациях 748, его точность для порогов 5%, 33% и 66% жира составила 0,98, 0,91 и 0,90 по площади под кривой. Ограничивают метод высокая стоимость и малая доступность.
Об авторе
Александр Ткаченко — высшее медицинское образование, квалификация API Manufacturing Scientist (США). Обучение в Cleveland Clinic Center for Functional Medicine (IFM), Paracelsus Klinik (Швейцария), Arsha Vidya (Индия). За карьеру — 26 разработанных препаратов и 18 БАД, проекты в 12 странах, более 10 000 индивидуальных клинических и прикладных кейсов.
Почему в материале нет готовой схемы. Степень стеатоза — это одна строка из заключения, и по ней нельзя назначить ни обследование, ни препарат. Одинаковая цифра CAP у человека с диабетом и у человека без нарушений обмена означает разное, и дальше разговор идёт о фиброзе, составе тела и метаболических показателях, а не о номере степени. Решения по ним принимает врач, который видит человека целиком.
Материал носит образовательный характер и не заменяет очную консультацию врача. Расшифровка заключения, постановка диагноза и выбор тактики — задача лечащего врача.
Источники
- Клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени», ID 748, редакция 2024. Российское общество по изучению печени. Полный текст документа (PDF)
- Kleiner D.E., Brunt E.M., Van Natta M. et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2005; 41(6): 1313–1321. doi:10.1002/hep.20701
- EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology, 2024; 81(3): 492–542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031
- Karlas T., Petroff D., Sasso M. et al. Individual patient data meta-analysis of controlled attenuation parameter (CAP) technology for assessing steatosis. Journal of Hepatology, 2017; 66(5): 1022–1030. doi:10.1016/j.jhep.2016.12.022
- Petroff D., Blank V., Newsome P.N. et al. Assessment of hepatic steatosis by controlled attenuation parameter using the M and XL probes: an individual patient data meta-analysis. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2021; 6(3): 185–198. doi:10.1016/S2468-1253(20)30357-5
- Eddowes P.J., Sasso M., Allison M. et al. Accuracy of FibroScan controlled attenuation parameter and liver stiffness measurement in assessing steatosis and fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology, 2019; 156(6): 1717–1730. doi:10.1053/j.gastro.2019.01.042
- Wang S., Shang D., Zhao C. et al. Diagnostic performance of controlled attenuation parameter for grading hepatic steatosis in MASLD: an MRI-PDFF-referenced study in a Chinese cohort. Frontiers in Medicine, 2026; 13: 1836752. doi:10.3389/fmed.2026.1836752
- Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S. et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology, 2011; 54(3): 1082–1090. doi:10.1002/hep.24452
- Angulo P., Kleiner D.E., Dam-Larsen S. et al. Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology, 2015; 149(2): 389–397.e10. doi:10.1053/j.gastro.2015.04.043
- Vilar-Gomez E., Martinez-Perez Y., Calzadilla-Bertot L. et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology, 2015; 149(2): 367–378.e5. doi:10.1053/j.gastro.2015.04.005
- Singh S., Allen A.M., Wang Z. et al. Fibrosis progression in nonalcoholic fatty liver vs nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review and meta-analysis of paired-biopsy studies. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2015; 13(4): 643–654.e9. doi:10.1016/j.cgh.2014.04.014
- McPherson S., Hardy T., Henderson E. et al. Evidence of NAFLD progression from steatosis to fibrosing-steatohepatitis using paired biopsies. Journal of Hepatology, 2015; 62(5): 1148–1155. doi:10.1016/j.jhep.2014.11.034
Научный рецензент материалов проекта о печени: Владимир Юрьевич Гришин, врач-инфекционист, врач общей практики. Аккредитация подтверждена выпиской ЕГИСЗ.
