Диета при жировом гепатозе печени: что убрать в первую очередь и что оставить

Александр Ткаченко

Если на УЗИ написали «жировой гепатоз» или «диффузные изменения по типу стеатоза», диета при жировом гепатозе печени начинается не с добавления полезного, а с вычитания. Убирать в первую очередь стоит три вещи: сладкие напитки и добавленный сахар, алкоголь в любом привычном объёме и ультраобработанную еду с насыщенным жиром — колбасы, выпечку на маргарине, фастфуд. Это те позиции, по которым есть измерения в исследованиях, а не общие соображения о пользе. Ниже разбираем каждую по порядку: сколько убирать, чем заменить и что при этом трогать не нужно.

Материал будет полезен, если вы:

• ✓ получили заключение УЗИ с жировым гепатозом и не понимаете, что менять за столом уже завтра;
• ✓ боитесь «сесть на диету» и сорваться через неделю, потому что запретов оказалось слишком много;
• ✓ слышали про стол №5 и хотите понять, достаточно ли его сегодня;
• ✓ не пьёте крепкий алкоголь и считаете, что бокал вина к ужину вас не касается;
• ✓ уже пробовали «есть поменьше жирного» и не увидели изменений в анализах.

Меня зовут Александр Ткаченко, у меня высшее медицинское образование и квалификация API Manufacturing Scientist (США). Занимаюсь разработкой препаратов и нутрицевтиков — 26 препаратов и 18 БАД, проекты в 12 странах. В этом материале я опираюсь на клинические рекомендации и опубликованные исследования, а не на диетические традиции, и каждую цифру называю вместе с источником.

Коротко: что убрать и чем заменить

Жировой гепатоз встречается чаще, чем принято думать. В российском исследовании ЭССЕ-РФ-2 признаки неалкогольной жировой болезни печени по расчётному индексу FLI нашли у 31,8% обследованных: у 38,5% мужчин и 26,6% женщин из 5161 человека трудоспособного возраста (Евстифеева С. Е. и соавт., «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2022). Почти у каждого третьего взрослого. И это состояние, в котором питание действительно меняет картину, — в отличие от многих других диагнозов, где диета играет вспомогательную роль.

Дальше — по каждому пункту подробно, с цифрами и оговорками.

Сахар и сладкие напитки: с чего начинать вычитание

Фруктоза перерабатывается главным образом в печени и тонкой кишке, и часть её печень превращает в жир прямо на месте. Этот механизм называется липогенезом de novo, и он работает даже тогда, когда общая калорийность рациона не превышена.

Самое наглядное подтверждение — работа Шварца и соавторов, опубликованная в Gastroenterology в 2017 году. Сорок одному ребёнку с ожирением и высоким привычным потреблением сахара на девять дней выдали полностью готовое питание с той же калорийностью и тем же соотношением белков, жиров и углеводов, что они ели обычно. Изменили одно: сахар заменили на крахмал, доведя долю фруктозы до 4% калорий. За девять дней содержание жира в печени снизилось с медианных 7,2% до 3,8%. Калории не урезали, тренировок не добавляли — сработала одна замена.

У мальчиков-подростков с подтверждённой биопсией жировой болезнью печени похожий эксперимент шёл восемь недель: исследование Швиммера и соавторов в JAMA за 2019 год, 40 участников. В группе, где свободные сахара ограничили до 3% калорий, содержание жира в печени по МРТ упало в среднем с 25% до 17%, в контрольной группе — с 21% до 20%.

По напиткам есть и наблюдательные данные. В одномоментном анализе Фрамингемского исследования у тех, кто пил сладкие напитки ежедневно, шансы обнаружить жировую печень были в 1,61 раза выше, чем у непьющих их вовсе (Ma J. и соавт., Journal of Hepatology, 2015). У диетической газировки без сахара такой связи не нашли. В европейских рекомендациях EASL–EASD–EASO 2024 года приводится проспективная когорта, где четыре и больше порций сладких напитков в неделю повышали риск развития жировой болезни печени на 45%.

Сколько сахара считается «много»

ВОЗ рекомендует держать свободные сахара ниже 10% суточной энергии — это примерно 50 г, или около 12 чайных ложек для среднего рациона, — и отмечает, что снижение до 5% и ниже даёт дополнительную пользу. Для сравнения: в российском приказе Минздрава №330, который до сих пор задаёт больничные диеты, основной вариант стандартной диеты ограничивает моно- и дисахариды 30–40 г в сутки. То есть даже консервативная больничная рамка жёстче, чем то, что среднестатистический человек съедает случайно.

Где здесь честная оговорка

Фруктоза сама по себе — не яд, и утверждать обратное было бы натяжкой. В двойном слепом исследовании FRUITLESS (Simons N. и соавт., American Journal of Clinical Nutrition, 2021) 44 человека шесть недель держали рацион с ограничением фруктозы, а разница между группами составила всего 0,7 процентного пункта печёночного жира. Вывод авторов осторожный: само по себе вычёркивание фруктозы даёт небольшой эффект.

Если сложить это с работами выше, вырисовывается такая картина: дело не столько в самой молекуле, сколько в количестве и в том, в каком виде она приходит. Сахар в напитке проходит мимо чувства сытости — литр сладкой газировки не насыщает, а по сахару перекрывает дневную норму ВОЗ вдвое. Фрукты целиком в этот список не попадают: там та же фруктоза идёт вместе с клетчаткой, водой и объёмом, и ни одни рекомендации по гепатозу не советуют убирать фрукты.

Алкоголь: почему «я почти не пью» здесь не работает

Само определение метаболической жировой болезни печени построено вокруг доз алкоголя. По схеме EASL 2024 года диагноз ставят при потреблении до 20 г этанола в сутки у женщин и до 30 г у мужчин; выше этих цифр состояние называют уже иначе — MetALD, а от 50 г и 60 г соответственно — алкогольной болезнью печени. Те же пороги — 20 и 30 г этанола в сутки — стоят в российских клинических рекомендациях по неалкогольной жировой болезни печени 2024 года.

Двадцать граммов этанола — это примерно бокал сухого вина 200 мл или полулитровая бутылка светлого пива. То есть та самая доза, которую человек обычно не считает употреблением алкоголя вообще.

В исследовании американской сети NASH CRN сравнили парные биопсии печени у 285 человек с интервалом в среднем 47 месяцев. Из них 168 употребляли алкоголь умеренно — не больше двух порций в день, — а 117 не пили совсем. У непьющих стеатоз уменьшался сильнее, а шансы на разрешение стеатогепатита у умеренно пьющих оказались втрое ниже: отношение шансов 0,32 при доверительном интервале 0,11–0,92 (Ajmera V. и соавт., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2018).

Формулировка EASL 2024 по этому поводу прямая: всех людей со стеатозом печени, особенно при умеренном и высоком потреблении, следует отговаривать от алкоголя; при выраженном фиброзе или циррозе алкоголь прекращают полностью и навсегда. Разница между этими двумя случаями существенная: в первом остаётся пространство для разговора, во втором его нет.

Насыщенный жир и ультраобработанная еда

Долгое время «жирное» считали единым врагом печени. Эксперимент, опубликованный в Diabetes Care в 2018 году, показал, что жир жиру рознь. Тридцати восьми людям с избыточным весом три недели давали одинаковый избыток калорий, но в разной форме: за счёт насыщенного жира, ненасыщенного жира или простых сахаров. Печёночный жир при переедании насыщенным вырос на 55%, при переедании ненасыщенным — на 15% (Luukkonen P. K. и соавт.). Одинаковые лишние калории, разный результат в печени.

Отсюда практическое следствие: убирать нужно не жир вообще, а конкретные его источники. Колбаса, сосиски, слоёное тесто, промышленная выпечка, сыр в больших порциях, фастфуд — да. Оливковое масло, орехи, авокадо, жирная рыба — нет, эти продукты входят в рекомендованную модель питания.

Рекомендация EASL 2024 сформулирована так: улучшать качество рациона в сторону средиземноморской модели, ограничивать ультраобработанные продукты, богатые сахаром и насыщенным жиром, и избегать сладких напитков. ВОЗ отдельно советует держать насыщенный жир ниже 10% суточной энергии, а трансжиры — ниже 1%.

Мясо и способ приготовления

Израильская работа Зельбер-Саги и соавторов в Journal of Hepatology (2018) разобрала 789 человек 40–70 лет с заполненным опросником питания. Высокое потребление красного и переработанного мяса было связано с гепатозом: отношение шансов 1,47 при интервале 1,04–2,09. У части выборки, заполнившей отдельный подробный опросник о мясе, посчитали ещё и способ приготовления — жарку и гриль до сильной прожарки. У тех, кто ел много мяса, приготовленного таким образом, шансы на инсулинорезистентность были выше почти вдвое: 1,92 (1,12–3,30), а при высоком расчётном потреблении гетероциклических аминов — 2,22 (1,28–3,86). Это связь с инсулинорезистентностью, не напрямую с жиром в печени, но механизм у гепатоза и инсулинорезистентности общий.

Практически это значит, что шашлык с чёрной корочкой и котлета, тушённая с овощами, для печени не равны, даже если мясо в них одно и то же.

Чего убирать не нужно

Часть срывов происходит из-за того, что человек выкинул лишнее и остался с пустой тарелкой. Вот что вычёркивать не стоит.

• Кофе. В метаанализе Wijarnpreecha K. и соавторов (European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2017) у пьющих кофе риск жировой болезни печени был ниже: относительный риск 0,71, а риск фиброза среди уже заболевших — 0,70. Сами авторы оговариваются, что «регулярное употребление кофе» в вошедших работах определялось по-разному, — это главное ограничение их анализа. EASL 2024 включила кофе отдельным положением: его употребление связано с меньшим повреждением печени по наблюдательным данным. Речь о кофе без сахара и сиропов.
• Фрукты. Ни в европейских, ни в российских рекомендациях их не ограничивают. Средиземноморская модель, наоборот, строится на овощах, фруктах, орехах, бобовых, цельных злаках и рыбе.
• Растительные жиры. Оливковое масло — базовый продукт рекомендованной модели, а не уступка.
• Соль в разумном количестве и специи. Их ограничивают при других состояниях, а не при неосложнённом гепатозе.
• Белок. Российские рекомендации 2024 года описывают состав макронутриентов средиземноморского типа как углеводы 50–60%, жиры 30%, белки 20% — то есть белок здесь не урезают.

Сколько нужно сбросить, чтобы это увидела печень

Тут в рекомендациях есть редкая определённость — три ступени, каждая со своим результатом. EASL–EASD–EASO 2024 формулирует так: устойчивое снижение веса на 5% и более уменьшает жир в печени, 7–10% улучшает воспаление, 10% и больше улучшает фиброз. Для людей с гепатозом при нормальном весе цель мягче — 3–5%.

За этими цифрами стоит конкретная работа. Вилар-Гомес и соавторы (Gastroenterology, 2015) наблюдали 293 человека с подтверждённым биопсией стеатогепатитом в течение 52 недель изменений образа жизни; повторные биопсии получили у 261. У всех, кто потерял 10% веса и больше, активность процесса снизилась, у 90% стеатогепатит разрешился, у 45% — уменьшился фиброз. Печень умеет отматывать назад.

Вторая цифра из той же работы отрезвляет: за 52 недели отметки в 5% достигли только 88 человек из 293 — меньше трети. Не потому, что люди слабовольные, а потому, что удержать изменение образа жизни год подряд трудно по определению. Российские рекомендации задают безопасный темп — 0,5–1 кг в неделю.

Что есть вместо: средиземноморская модель

И европейские, и российские рекомендации 2024 года называют опорной одну и ту же модель питания — средиземноморскую. Это не «диета» с началом и концом, а набор привычек: оливковое масло вместо сливочного, рыба и бобовые вместо колбасы, цельные злаки вместо белой муки, овощи в каждый приём пищи, орехи вместо печенья.

Здесь есть небольшое, но аккуратное перекрёстное исследование Райан и соавторов в Journal of Hepatology (2013). В нём двенадцать человек с подтверждённой биопсией жировой болезнью печени шесть недель держали средиземноморский рацион и шесть недель — привычный «обезжиренный» с высоким содержанием углеводов, с перерывом между периодами. Вес в обеих фазах менялся одинаково. А вот стеатоз по магнитно-резонансной спектроскопии на средиземноморском рационе снизился относительно на 39 ± 4%, на низкожировом — на 7 ± 3%. И чувствительность к инсулину улучшилась только в первом варианте.

Двенадцать человек — маленькая выборка, и переносить эти проценты на себя буквально не стоит. Но направление подтверждается и рекомендациями, и наблюдательными данными: качество рациона влияет на печень само по себе, отдельно от количества калорий.

Как выглядит обычный день

А как же стол №5?

Стол №5 по Певзнеру — рамка, выстроенная вокруг ограничения тугоплавких жиров, жареного и экстрактивных веществ. Она складывалась под задачи болезней печени и желчевыводящих путей, и часть её принципов совпадает с тем, что нужно при гепатозе: меньше жареного, меньше насыщенного жира.

Чего эта рамка не подчёркивает — добавленный сахар, сладкие напитки и общую калорийность. А по данным выше именно они во многом определяют, будет ли жир в печени накапливаться дальше. И европейские, и российские клинические рекомендации 2024 года называют опорной средиземноморскую модель питания. Если вам назначили стол №5, это не противоречие: к нему стоит добавить ограничение сахара и напитков и следить за весом.

Частые ошибки

Хватит ли одной диеты и что ещё влияет

Честный ответ: питание — самый сильный рычаг, но не единственный, и работает он не изолированно.

Первое — движение. В рандомизированных исследованиях физическая нагрузка сама по себе, без изменения диеты и без заметного похудения, уменьшала стеатоз. EASL приводит работу, где три занятия аэробной нагрузкой по 90 минут в неделю в течение трёх месяцев снизили и стеатоз, и жёсткость печени независимо от веса. Целевой ориентир в рекомендациях — больше 150 минут умеренной нагрузки в неделю или 75 минут интенсивной; российские рекомендации называют 150–300 минут умеренной или 75–150 минут интенсивной.

Второе — режим питания влияет меньше, чем кажется. В годовом исследовании TREATY-FLD (Wei X. и соавт., JAMA Network Open, 2023) 88 человек с ожирением и жировой болезнью печени разделили на две группы: одни ели только с 8:00 до 16:00, другие — как привыкли, но обе группы держали одинаковую калорийность. Через 12 месяцев жир в печени снизился на 6,9% и 7,9% соответственно — разницы между подходами не было. Окно питания не заменяет содержание тарелки.

Третье — и это главное — объём усилий зависит от того, на какой стадии находится печень. Простой стеатоз, стеатогепатит с воспалением и стеатоз на фоне фиброза требуют разного: где-то достаточно убрать сахар и сбросить 5%, где-то цель сдвигается к 10% и добавляется наблюдение специалиста, а при выраженном фиброзе алкоголь исключается полностью. Чтобы понять, где вы, нужны цифры: степень стеатоза по УЗИ, показатель CAP при эластометрии, индекс FIB-4 по биохимии. Разобраться с ними помогут степени стеатоза печени и что значит нормальный вес и расшифровка фиброскана: что означают кПа, CAP и IQR. Если вы женщина и гепатоз появился после сорока пяти, отдельно стоит посмотреть, что при жировом гепатозе меняет гормональный фон.

Книга «Жировой гепатоз» — разбор по стадиям: что происходит с печенью на каждой из них, какие показатели смотреть, что меняется в питании и режиме при простом стеатозе, при воспалении и при фиброзе. Это продолжение того, о чём вы только что прочитали: здесь — что убрать, там — что делают дальше на каждой стадии.

Посмотреть, что делают на каждой стадии гепатоза →

‹›

1 / 6 · листайте или нажимайте стрелки

План оздоровления

Жировой гепатоз

• Нутриенты и роль каждого из них
• Готовое меню на 3 дня и два списка продуктов
• Активность с нуля и физиопроцедуры

990 ₽2 990 ₽

Забрать за 990 ₽

PDF сразу после оплаты · можно распечатать · новая редакция бесплатно

Экспертный контекст материала

Этот текст собран из трёх слоёв источников: действующих клинических рекомендаций (EASL–EASD–EASO 2024 и российские рекомендации по неалкогольной жировой болезни печени 2024 года), рандомизированных исследований с измерением жира в печени методами МРТ и спектроскопии, и наблюдательных когорт, которые показывают связи на больших выборках. Там, где данные расходятся — как в случае с фруктозой, — это сказано прямо, а не сглажено.

Образование и профессиональная база

Александр Ткаченко — высшее медицинское образование, квалификация API Manufacturing Scientist (США). Обучение: Cleveland Clinic Center for Functional Medicine (IFM), Paracelsus Klinik (Швейцария), Arsha Vidya (Индия), элементы тибетской медицинской системы. За карьеру: 26 разработанных препаратов, 18 БАД, проекты в 12 странах, более 10 000 индивидуальных клинических и прикладных кейсов, 30+ клиник в 5 странах.

Почему здесь нет готового меню на неделю

Потому что оно не работает. Меню, составленное под абстрактного человека, не учитывает ни исходный вес, ни сопутствующий диабет, ни то, что человек физически не ест овсянку по утрам. Списки продуктов «можно и нельзя» проще выдать, но соблюдает их через месяц малая часть — это видно и по цифре из исследования Вилар-Гомеса, где до порога в 5% дошла меньше трети участников за год. Поэтому материал устроен как логика вычитания: понятно, что именно убирают и почему, а собрать из этого свой рацион человек может под собственные привычки.

Личный мотив

Печень — орган, который почти не подаёт сигналов, пока запас прочности не израсходован. В функциональной медицине это классический случай, когда самые дешёвые и самые ранние вмешательства оказываются и самыми результативными, а человек узнаёт о проблеме на этапе, когда простыми действиями уже не обойтись. Мне важно, чтобы между строкой в заключении УЗИ и внятным планом на завтра не было полугода растерянности.

Вопрос к вам

Если вам уже говорили про жир в печени — что именно вам посоветовали изменить в питании и что из этого оказалось выполнимым в обычной жизни? Напишите в комментариях: этот опыт полезнее любых списков.

Источники

1. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology, 2024; 81(3): 492–542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031
2. Неалкогольная жировая болезнь печени. Клинические рекомендации, взрослые, 2024 (ID 748). Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация и др. cr.minzdrav.gov.ru/recomend/748_2
3. Vilar-Gomez E., Martinez-Perez Y., Calzadilla-Bertot L. et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology, 2015; 149(2): 367–378.e5. doi:10.1053/j.gastro.2015.04.005
4. Schwarz J. M., Noworolski S. M., Erkin-Cakmak A. et al. Effects of dietary fructose restriction on liver fat, de novo lipogenesis, and insulin kinetics in children with obesity. Gastroenterology, 2017; 153(3): 743–752. doi:10.1053/j.gastro.2017.05.043
5. Schwimmer J. B., Ugalde-Nicalo P., Welsh J. A. et al. Effect of a low free sugar diet vs usual diet on nonalcoholic fatty liver disease in adolescent boys: a randomized clinical trial. JAMA, 2019; 321(3): 256–265. doi:10.1001/jama.2018.20579
6. Ma J., Fox C. S., Jacques P. F. et al. Sugar-sweetened beverage, diet soda, and fatty liver disease in the Framingham Heart Study cohorts. Journal of Hepatology, 2015; 63(2): 462–469. doi:10.1016/j.jhep.2015.03.032
7. Simons N., Veeraiah P., Simons P. I. H. G. et al. Effects of fructose restriction on liver steatosis (FRUITLESS): a double-blind randomized controlled trial. American Journal of Clinical Nutrition, 2021; 113(2): 391–400. doi:10.1093/ajcn/nqaa332
8. Luukkonen P. K., Sädevirta S., Zhou Y. et al. Saturated fat is more metabolically harmful for the human liver than unsaturated fat or simple sugars. Diabetes Care, 2018; 41(8): 1732–1739. doi:10.2337/dc18-0071
9. Zelber-Sagi S., Ivancovsky-Wajcman D., Fliss Isakov N. et al. High red and processed meat consumption is associated with non-alcoholic fatty liver disease and insulin resistance. Journal of Hepatology, 2018; 68(6): 1239–1246. doi:10.1016/j.jhep.2018.01.015
10. Ryan M. C., Itsiopoulos C., Thodis T. et al. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. Journal of Hepatology, 2013; 59(1): 138–143. doi:10.1016/j.jhep.2013.02.012
11. Ajmera V., Belt P., Wilson L. A. et al. Among patients with nonalcoholic fatty liver disease, modest alcohol use is associated with less improvement in histologic steatosis and steatohepatitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2018; 16(9): 1511–1520.e5. doi:10.1016/j.cgh.2018.01.026
12. Wijarnpreecha K., Thongprayoon C., Ungprasert P. Coffee consumption and risk of nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2017; 29(2): e8–e12. doi:10.1097/MEG.0000000000000776
13. Wei X., Lin B., Huang Y. et al. Effects of time-restricted eating on nonalcoholic fatty liver disease: the TREATY-FLD randomized clinical trial. JAMA Network Open, 2023; 6(3): e233513. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.3513
14. Евстифеева С. Е., Шальнова С. А., Куценко В. А. и др. Распространённость неалкогольной жировой болезни печени среди населения трудоспособного возраста (данные ЭССЕ-РФ-2). Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2022; 21(9): 3356. doi:10.15829/1728-8800-2022-3356
15. Всемирная организация здравоохранения. Healthy diet: информационный бюллетень (свободные сахара, насыщенные жиры, трансжиры). who.int/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet
16. Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (характеристика основного варианта стандартной диеты). base.garant.ru/12132439

Научный рецензент материалов проекта о печени: Владимир Юрьевич Гришин, врач-инфекционист, врач общей практики. Аккредитация подтверждена выпиской ЕГИСЗ.